Загрузить Документ
Получить свидетельство
о публикации
Задать вопрос
Задайть свой вопрос специалисту!
Поиск препаратов
Язык:
    На сайте вы найдете описание препаратов, инструкция по их применению и отзывы
    ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях.

    Клексан 300 раствор для инъекций по 10 000 анти-Ха мо/мл по 3 мл во флаконе №1

    Действующее вещество: Эноксапарин
    Лекарственная форма: Раствор для инъекций
    Внешний вид препарата: Клексан 300 раствор для инъекций по 10 000 анти-Ха мо/мл по 3 мл во флаконе №1 Внешний вид упаковки может отличаться от указанных.

    Состав

    действующее вещество: эноксапарин;

    1 мл раствора содержит эноксапарина натрия 10 000 анти-Ха МО − эквивалентно эноксапарина натрия 100 мг;

    вспомогательные вещества: спирт бензиловый, вода для инъекций.

    Лекарственная форма

    Раствор для инъекций.

    Основные физико-химические свойства: бесцветный или бледно-желтого цвета, прозрачный раствор.

    Фармакотерапевтическая группа

    Антитромботические средства. Группа гепарина.

    Код АТХ В01А В05.

    Фармакологические свойства

    Фармакодинамика. Эноксапарин - низкомолекулярный гепарин, у которого антитромботическое и антикоагуляцийна действия стандартного гепарина не связаны между собой. Ему присуща более высокая анти-Ха активность, чем анти-ИИа и протромбинова активность. Для эноксапарина соотношение этих двух активностей составляет 3,6.

    В профилактических дозах препарат не оказывает значимого влияния на уровень активированного частичного тромбопластинового времени (ачтв).

    В лечебных дозах при максимальной активности препарата может удлиняться ачтв в 1,5–2,2 раза по сравнению с контрольным временем. Эта пролонгация отображает остаточную антитромбиновой активностью.

    Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в комбинации с тромболитическим средством у больных, для которых возможно дальнейшее проведение чрескожного коронарного вмешательства или нет. В ходе большого мультицентрового клинического исследования после применения фибринолитической терапии 20479 больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST были рандомизированы распределены на группы для получения или эноксапарина в виде болюсной внутривенной инъекции 3000 анти-Ха МЕ с последующей неотложной подкожной дозой 100 анти-Ха МО/кг, а затем − подкожных инъекций по 100 анти-Ха МЕ/кг каждые 12 часов, или для введения внутривенного нефракционованого гепарина в виде болюсной инъекции 60 МЕ/кг (максимум 4000 МЕ/кг) с последующей постоянной инфузией в дозе, что была скорректирована по ачтв. Подкожные инъекции эноксапарина вводили до выписки из стационара или не более 8 дней (в 75 % − не менее 6 дней). Половине больных, получавших гепарин, препарат вводили не менее 48 ч (в 89,5 % случаев ≥ 36 − часов). Все больные также получали ацетилсалициловую кислоту на протяжении не менее 30 дней. Дозу эноксапарина для больных в возрасте ≥ 75 лет скорректировали: 75 МЕ/кг в виде подкожной инъекции каждые 12 часов без начальной болюсной внутривенной инъекции.

    В ходе исследования 4716 (23 %) больным сделали коронарную ангиопластику на фоне антитромботической терапии с применением замаскированных исследуемых препаратов. Больные не получали дополнительных доз, если с момента последней подкожной инъекции эноксапарина до надувания баллона прошло менее 8 часов, или же получали болюсну внутривенную инъекцию эноксапарина, 30 анти-Ха МЕ/кг, если с момента последней подкожной инъекции эноксапарина до надувания баллона прошло более 8 часов.

    Эноксапарин позволил значительно снизить частоту первичных конечных событий (комбинированная конечная, включает в себя рецидив инфаркта миокарда и смертность по любой причине, которые наблюдались в течение 30-дневного периода после зачисления в исследование: 9,9 % в группе эноксапарина по сравнению с 12,0 % в группе нефракционованого гепарина (снижение относительного риска – 17 % (р<0,001)). Частота рецидива инфаркта миокарда была значительно ниже в группе эноксапарина (3,4 % по сравнению с 5 %, р<0,001, снижение относительного риска – 31 %). Смертность была ниже в группе эноксапарина без статистически значимой разницы между группами (6,9 % по сравнению с 7,5 %, р=0,11).

    Преимущество эноксапарина по первичной конечной точкой была последовательной независимо от подгруппы по возрасту, полу, локализации ИМ, наличием сахарного диабета или ИМ в анамнезе, типа назначенного тромболитика и интервала времени между появлением первых клинических признаков и началом лечения подразумевается между появлением признаков заболевания и началом лечения, а не промежуток времени между появлением проявлений болезни .

    Было продемонстрировано статистически значимые преимущества эноксапарина по сравнению с нефракционованим гепарином по первичной конечной точкой эффективности как у пациентов, которым выполняли коронарную ангиопластику в течение 30 дней после включения в исследование (10,8 % по сравнению с 13,9 %, относительное снижение риска на 23 %), так и у пациентов, которым не исполняла коронарную ангиопластику (9,7% по сравнению с 11,4 %, относительное снижение риска на 15 %).

    Частота возникновения серьезных геморрагических явлений в течение 30 дней была статистически значимо (p<0,0001) выше в группе применения эноксапарина (2,1 %) по сравнению с группой применения гепарина (1,4 %). В группе применения эноксапарина была выше частота желудочно-кишечных кровотечений (0,5 %) по сравнению с группой применения гепарина (0,1 %), тогда как частота внутричерепных кровоизлияний в обеих группах была схожей (0,8 % на фоне приема эноксапарина по сравнению с 0,7 % на фоне приема гепарина).

    Анализ комбинированной конечной точки, за которой оценивалась общая клиническая преимущество, продемонстрировал статистически значимые преимущества (p<0,0001) эноксапарина по сравнению с нефракционованим гепарином: относительное снижение риска составило 14 % в пользу эноксапарина (11 % по сравнению с 12,8 %) за комбинированной конечной точкой, которая включала случаи смерти, случаи рецидива ИМ и случаи серьезных геморрагических явлений (критерии TIMI) в течение 30 дней, и 17 % (10,1 % по сравнению с 12,2 %) за комбинированной конечной точкой, которая включала случаи смерти, рецидива ИМ и внутричерепных кровоизлияний в течение 30 дней.

    Фармакокинетика. Фармакокинетические параметры эноксапарина оценивались за изменением анти-Ха и анти-ИИа активности в плазме крови со временем (с помощью валидированным амидолитичних методов) при применении препарата в рекомендованных дозах после однократного и повторного подкожного введения и после однократной внутривенной инъекции.

    Биодоступность. При подкожном введении эноксапарин всасывается быстро и почти полностью (почти на 100 %). Максимальная активность в плазме крови наблюдается через 3-4 часа после введения. Эта максимальная активность (выраженная в МЕ анти-Ха) составляет 0,18 ± 0,04 (после введения 2000 МЕ анти-Ха), 0,43 ± 0,11 (после введения 4000 МЕ анти-Ха) при профилактическом лечении и 1,01 ± 0,14 (после введения 10 000 МЕ анти-Ха) при лечебной терапии.

    Внутривенная болюсна инъекция 3000 МЕ анти-Ха с последующим подкожным введением 100 МЕ анти-Ха/кг массы тела каждые 12 часов приводит к образованию первого пика уровней анти-Ха активности величине 1,16 МЕ/мл (n=16) и средней экспозиции, что соответствует 88 % равновесного уровня. Равновесное состояние достигается на второй день терапии.

    В рекомендованном диапазоне доз фармакокинетика эноксапарина является линейной. Интраперсональна и межперсональная вариабельность низкая. После повторного подкожного введения препарата здоровым добровольцам в дозе 4000 анти-Ха МЕ один раз в сутки равновесное состояние было достигнуто на второй день, при этом средняя активность эноксапарина была примерно на 15 % выше, чем та, что наблюдалась при однократном введении дозы препарата. Уровень активности эноксапарина в равновесном состоянии хорошо прогнозируются фармакокинетикой препарата при однократном введении дозы препарата. После многократного подкожного введения препарата в дозе 100 анти-Ха МЕ/кг массы тела дважды в сутки равновесное состояние было достигнуто в период между днями 3 и 4, при этом средняя концентрация в плазме была на 65 % выше, чем та, что наблюдалась при однократном введении дозы препарата, а максимальная и минимальная анти-Ха активность составляла 1,2 и 0,52 анти-Ха МЕ/мл соответственно. Учитывая фармакокинетику эноксапарина натрия эта разница в характеристиках равновесного состояния является ожидаемой и находится в терапевтических пределах.

    Анти-Iia активность в плазме крови после подкожного введения почти в 10 раз ниже, чем анти-Ха активность. Средняя максимальная анти-ИИа активность наблюдается примерно через 3-4 часа после подкожной инъекции, достигая 0,13 МЕ анти-ИИа/мл после повторного введения препарата в дозе 100 МЕ анти-Ха/кг дважды в сутки.

    При одновременном применении эноксапарина и тромболитичного средства фармакокинетического взаимодействия выявлено не было.

    Распределение. Объем распределения анти-Ха активности эноксапарина натрия составляет примерно 5 литров и почти соответствует объему циркулирующей крови.

    Метаболизм. Метаболизм эноксапарина происходит преимущественно в печени (путем десульфатизации и деполимеризации).

    Вывод. После подкожной инъекции период полувыведения анти-Ха активности у низкомолекулярных гепаринов (НМГ) является более длительным по сравнению с этим показателем для нефракционованих гепаринов.

    Выведение эноксапарина имеет монофазный характер, при этом период полувыведения составляет около 4 часов после однократного подкожного введения и почти 7 часов после повторного подкожного введения.

    При применении НМГ снижение в плазме крови анти-ИИа активности происходит быстрее, чем анти-Ха активности.

    Эноксапарин и его метаболиты выводятся с мочой (ненасичуваний механизм), а также с желчью.

    Почечный клиренс остатков с анти-Ха активностью охватывает примерно 10 % введенной дозы, а общая почечная экскреция активных и неактивных соединений – 40 % дозы.

    Подгруппы повышенного риска.

    Пациенты пожилого возраста. Поскольку в этой популяции наблюдается физиологическое снижение функции почек, то элиминация более медленной. Это не влияет на дозировку или схему введения препарата при проведении профилактического лечения, пока функция почек таких пациентов остается в приемлемых пределах, то есть если она снижается лишь в небольшой степени.

    У пациентов пожилого возраста (более 75 лет), очень важно систематически оценивать функцию почек по формуле Коккрофт перед началом лечения НМГ (см. раздел «Особенности применения»).

    Пациенты с легкой и умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина > 30 мл/мин). В отдельных случаях может быть полезным осуществлять мониторинг анти-Ха активности для предупреждения передозировки, если эноксапарин применяется для лечебной терапии (см. раздел «Особенности применения»).

    Гемодиализ. Низкомолекулярный гепарин вводится в артериальную часть гемодиализного контура в дозах, достаточных для предотвращения зсиданню крови в контуре. Фармакокинетические параметры препарата при этом в целом остаются неизменными, за исключением случаев передозировки или попадания препарата в общее кровяное русло, что приводит к высоких уровней анти-Ха активности в связи с терминальной почечной недостаточностью.

    Показания

    Профилактика венозной тромбоэмболии при хирургических вмешательствах умеренного или высокого риска.

    Предупреждения свертывания крови в экстракорпоральной системе кровообращения во время процедуры гемодиализа (обычно при продолжительности 4 часа или меньше).

    Лечение диагностированного тромбоза глубоких вен, сопровождающимся легочной тромбоэмболией или без нее и не имеет тяжелых клинических симптомов, за исключением тромбоэмболии легочной, которая требует лечение тромболитическим средством или хирургического вмешательства.

    Лечение нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда без зубца Q, в комбинации с ацетилсалициловой кислотой.

    Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в комбинации с тромболитическим средством у больных для которых возможно дальнейшее применение коронарной ангиопластики, а также без нее.

    Противопоказания

    Независимо от дозы (лечебной или профилактической) Клексан® 300 нельзя применять в следующих случаях:

    • повышенная чувствительность к эноксапарина, гепарина или его производных, в том числе других низкомолекулярных гепаринов (НМГ), повышенная чувствительность к вспомогательным веществам (бензиловый спирт);
    • наличие в анамнезе тяжелой гепарининдукованої тромбоцитопении (ГИТ) II типа, вызванной нефракционованим или низкомолекулярным гепарином (см. раздел «Особенности применения»);
    • кровотечение или склонность к кровотечению, связанная с нарушением гемостаза (возможным исключением из этого противопоказания может быть диссеминированная внутрисосудистая коагуляция, если он не связан с лечением гепарином (см. раздел «Особенности применения»));
    • органические поражения органов со склонностью к кровотечению;
    • активное кровотечение клинически значимой степени;
    • детский возраст до 3 лет, из-за содержания бензилового спирта (15 мг/мл). Таким больным следует назначать нефракционированный гепарин. У недоношенных младенцев во время введения лекарственных средств, содержащих бензиловый спирт, наблюдалось такое нарушение дыхания, как синдром затрудненного дыхания (метаболический ацидоз, неврологические расстройства, паузы в дыхании и др.) (см. раздел «Дети»).

    Клексан® 300 нельзя применять в лечебных дозах в следующих случаях:

    • внутримозговое кровоизлияние;
    • активная язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
    • из-за отсутствия соответствующих данных, при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина 30 мл/мин по формуле Коккрофт), кроме отдельных случаев у больных, находящихся на диализе. Больным с тяжелой почечной недостаточностью следует назначать нефракционированный гепарин.

    Для расчета по формуле Коккрофт нужно знать массу тела больного по последнему определению (см. раздел «Особенности применения»).

    Спинальну или эпидуральную анестезию не следует ни в коем случае применять больным, которые находятся на лечении НМГ. Больным, которые получают гепарин для лечения, а не для профилактики, местно-регионарная анестезия при плановых хирургических вмешательствах.

    Не рекомендуется применять этот препарат в лечебных дозах в следующих случаях:

    • острый обширный ишемический инсульт с или без потери сознания. Если инсульт вызван эмболией, в первые 72 часа после случая эноксапарин применять нельзя. Эффективность лечебных доз НМГ в зависимости от причины, степени и тяжести клинических проявлений ишемического инсульта до сих пор не определено;
    • острый инфекционный эндокардит (кроме некоторых ембологених сердечных осложнений);
    • почечная недостаточность легкой или умеренной степени (клиренс креатинина 30-60 мл/мин).

    Кроме того, лечебные дозы препарата Клексан® в целом не рекомендуется назначать больным, независимо от их возраста, в комбинации с такими препаратами (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»):

    1. Ацетилсалициловая кислота в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах.

    2. Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (НПЗЛЗ) (системное применение).

    3. Декстран 40 (парентеральное применение).

    Конечно Клексан® в профилактических дозах не рекомендуется в таких случаях:

    • больные с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 30 мл/мин по формуле Коккрофт, см. раздел «Особенности применения»);
    • в первые 24 часа после внутримозгового кровоизлияния.

    Кроме того, Клексан® в профилактических дозах не рекомендуется назначать больным старше 65 лет в комбинации со следующими лекарственными средствами (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»):

    1. Ацетилсалициловая кислота в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах.

    2. НПЗЛЗ (системное применение).

    3. Декстран 40 (парентеральное применение).

    Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

    Определенные лекарственные средства или терапевтические классы могут способствовать развитию гиперкалиемии: соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ингибиторы ангиотензина II, нестероидные противовоспалительные средства, гепарины (низкомолекулярные или нефракционовани гепарины), циклоспорин и такролимус, триметоприм.

    Возникновения гиперкалиемии может зависеть от связанных с ней факторов риска. Риск ее возникновения возрастает, если вышеуказанные лекарственные средства применяются одновременно.

    Больные в возрасте до 65 лет, которые получают лечебные дозы НМГ, и больные пожилого возраста (более 65 лет), независимо от дозы НМГ.

    Нежелательные комбинации.

    С ацетилсалициловой кислотой в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах (по экстраполяцией и другими салицилатами): повышенный риск возникновения кровотечения (угнетение салицилатами функции тромбоцитов и поражение слизистой оболочки пищеварительного тракта). Следует применять жаропонижающие, обезболивающие средства, не относящиеся к салицилатам (например парацетамол).

    С НПЗЛЗ, включая кеторолак (системное применение): повышенный риск возникновения кровотечения (угнетение НПЗЛЗ функции тромбоцитов и поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта). Если невозможно избежать одновременного применения, необходимо проводить тщательное клиническое наблюдение.

    С декстраном 40 (парентеральное применение): повышенный риск возникновения кровотечения (угнетение декстраном 40 функции тромбоцитов).

    Комбинации, требующие предупредительных мер.

    С пероральными антикоагулянтами: усиление антикоагуляцийного эффекта. При замене гепарина пероральным антикоагулянтом следует усилить клиническое наблюдение.

    Комбинации, требующие осторожного применения.

    С ингибиторами агрегации тромбоцитов (кроме ацетилсалициловой кислоты в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах): абсиксимаб, ацетилсалициловая кислота в антиагрегантних дозах при кардиологических и неврологических показаниях, берапрост, клопидрогель, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан: повышенный риск возникновения кровотечения.

    Больные в возрасте до 65 лет, которые получают профилактические дозы НМГ.

    Комбинации, требующие осторожного применения.

    Комбинированное применение лекарственных средств, влияющих на разные фазы гемостаза, повышает риск возникновения кровотечения. Итак, независимо от возраста больного следует проводить постоянный мониторинг клинической картины и при необходимости исполнять лабораторные анализы, когда назначаются профилактические дозы НМГ одновременно с пероральными антикоагулянтами, ингибиторами агрегации тромбоцитов (абсиксимаб, НПЗЛЗ, ацетилсалициловая кислота в любой дозе, клопидрогел, системные глюкокортикостероиды, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан) и тромболитическими средствами.

    Особенности применения

    Хотя концентрации разных низкомолекулярных гепаринов определяются в международных единицах (МЕ) анти-Ха активности, их эффективность определяется не только их анти-Ха активностью. Опасно заменять один режим дозирования НМГ на другой, поскольку каждый режим обоснован специфическими клиническими исследованиями. Следовательно, при применении каждого препарата следует соблюдать особую осторожность и выполнять специальные инструкции для применения.

    Уведомления.

    Риск возникновения кровотечения. Необходимо придерживаться рекомендуемых режимов дозирования (дозы и продолжительность лечения). Невыполнение этих рекомендаций может вызвать развитие кровотечения, в частности у больных из групп повышенного риска (больные пожилого возраста, с почечной недостаточностью и др.).

    Случаи тяжелых кровотечений были зарегистрированы у больных пожилого возраста, в частности из-за снижения функции почек, возникает с возрастом; у больных с почечной недостаточностью; у больных с массой тела ниже 40 кг; при лечении, продолжительность которого превысила рекомендуемую среднюю продолжительность 10 дней; при невыполнении терапевтических рекомендаций (в частности касающихся продолжительности лечения и корректирования дозы согласно массе тела при лечении); при одновременном применении с препаратами, которые повышают риск развития кровотечения (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

    Инъекции эноксапарина, как и любого другого антикоагулянта, необходимо применять с осторожностью при состояниях, для которых свойственна повышенная вероятность возникновения кровотечений, таких как нарушения гемостаза, наличие пептической язвы в анамнезе, недавно перенесенный ишемический инсульт, неконтролируемая артериальная гипертензия, диабетическая ретинопатия, недавно перенесенное нейрохирургическое или офтальмологическое хирургическое вмешательство.

    В любом случае больные пожилого возраста и/или больные с почечной недостаточностью, а также больные, лечение которых продолжается более 10 дней, должны находиться под специальным наблюдением.

    В отдельных случаях количественное определение анти-Ха активности может быть полезным для выявления накопления препарата (см. раздел «Особенности применения»).

    Риск гепарининдукованої тромбоцитопении (ГИТ). При развитии следующих тромболитических осложнений как: у больного, который получает НМГ (в лечебных или профилактических дозах):

    • обострение тромбоза, лечение которого проводится;
    • флебит;
    • эмболия легких;
    • острая ишемия нижних конечностей;
    • инфаркт миокарда или инсульт;

    всегда следует предполагать возможность развития ГЗТ и срочно определять уровень тромбоцитов (см. раздел «Особенности применения»).

    Механические протезы клапанов сердца. Применение эноксапарина для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с механическими протезами клапанов сердца отдельно не изучалось. Однако несколько частных случаев тромбоза было зарегистрировано у больных с механическими протезами клапанов сердца, которые получали эноксапарин для профилактики тромбоэмболических осложнений.

    Беременность. В ходе клинического исследования с участием беременных женщин с механическими протезами клапанов сердца, которые получали 100 анти-Ха МЕ эноксапарина/кг два раза в сутки для уменьшения риска тромбоэмболических осложнений, в двух из восьми женщин развился тромбоз, вызвавший обструкцию клапана, которая привела к гибели матери и плода. Более того, отдельные случаи тромбоза у беременных с механическими протезами клапанов сердца, которые получали эноксапарин для профилактики тромбоэмболических осложнений, были зарегистрированы во время послерегистрационного надзора за препаратом. Следовательно, у таких больных риск тромбоэмболических осложнений повышен.

    Предостережения при применении.

    Геморрагические явления. Как и в случае применения других антикоагулянтов, возможно возникновение кровотечения (см. раздел «Побочные реакции»). При развитии кровотечения следует исследовать ее причину и назначить соответствующее лечение.

    Функция почек. Прежде чем начать лечение низкомолекулярным гепарином, следует оценить состояние почечной функции, в частности у больных в возрасте от 75 лет, путем определения клиренса креатинина по последней массой тела и формуле Коккрофт:

    • для больных мужского пола: клиренс креатинина = (140-возраст) х масса тела/(0,814 х креатинин сыворотки), где возраст выражен в годах, масса тела – в килограммах, а креатинин сыворотки в мкмоль/л;
    • для женщин эту формулу корректируют путем умножения результата на 0,85;
    • если сывороточный креатинин выражается в мг/мл, показатель следует умножить на коэффициент 8,8.

    Применение лечебных доз НМГ больным с диагностированной тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 30 мл/мин) противопоказано.

    Угнетение секреции альдостерона. Гепарин может угнетать секрецию альдостерона надпочечниками, особенно у пациентов с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, предварительно существующим метаболическим ацидозом, повышенным уровнем калия в плазме крови, а также у пациентов, которые принимают препараты калия. Риск гиперкалиемии увеличивается с увеличением продолжительности терапии, но обычно есть обворотним. У пациентов с повышенным риском этого осложнения уровни калия в плазме крови необходимо измерять до начала лечения гепарином и регулярно контролировать в дальнейшем, особенно если лечение продолжается более 7 дней.

    Пациенты с ожирением. Пациенты с ожирением имеют повышенный риск возникновения тромбоэмболии. Безопасность и эффективность профилактических доз у пациентов с ожирением (индекс массы тела > 30 кг/м2) не были полностью определены и нет рекомендаций по коррекции дозы для этих пациентов. Эти пациенты должны находиться под тщательным наблюдением относительно признаков и симптомов тромбоэмболии.

    Низкая масса тела. У женщин с низкой массой тела (<45 кг) и мужчин с низкой массой тела (<57 кг) отмечался увеличенный влияние эноксапарина в профилактическом диапазоне доз (не корректировались по массе тела), что может привести к высокому риску возникновения кровотечений. Таким образом, рекомендуется проводить тщательный клинический мониторинг состояния таких пациентов (см. раздел «Фармакокинетика»).

    Лабораторные показатели.

    Контроль уровня тромбоцитов и риск гепарининдукованої тромбоцитопении (например, ГИТ II типа). НМГ могут индуцировать развитие ГИТ II типа – серьезной имуноопосередкованої тромбоцитопении, которая может вызвать артериальные или венозные тромбоэмболические события, которые могут быть опасными для жизни или ухудшать функциональный прогноз для пациента (см. раздел «Побочные реакции»). Для своевременного выявления ГИТ за пациентами необходимо осуществлять контроль в следующем порядке:

    Пациенты, перенесшие оперативное вмешательство или недавно получили травму (в течение 3 месяцев). Независимо от того, назначается препарат для лечебной или профилактической терапии, у всех пациентов необходимо систематическое выполнение лабораторных исследований, поскольку частота ГИТ составляет > 0,1 % или даже > 1 % в хирургии и травматологии. Эти исследования должны включать определение содержания тромбоцитов:

    • перед назначением НМГ или не позже чем через 24 часа после начала терапии препаратом;
    • в дальнейшем дважды в неделю в течение одного месяца (период максимального риска);
    • в дальнейшем, если лечение продолжается, один раз в неделю до отмены препарата.

    Пациент с другими состояниями, отличными от оперативного вмешательства или недавней травмы (в течение 3 месяцев). Независимо от того, назначается препарат для лечебной или профилактической терапии, необходимо систематическое выполнение лабораторных исследований в соответствии с теми же принципами, что применяются в хирургии и травматологии (см. выше), у пациентов:

    • которые ранее получали нефракционированный гепарин (НФГ) или НМГ в последние 6 месяцев, учитывая, что частота ГИТ составляет > 0,1% или даже > 1 %;
    • которые имеют значимые сопутствующие заболевания, учитывая потенциальную тяжесть ГИТ у таких пациентов.

    В других случаях, принимая во внимание более низкую частоту развития ГИТ (< 0,1 %), контроль содержания тромбоцитов может быть ограничен такими мерами:

    • контроль содержания тромбоцитов в начале лечения или не позже чем через 24 часа после начала лечения;
    • контроль содержания тромбоцитов при наличии клинической симптоматики, что может указывать на ГИТ (любой новый эпизод артериальной и/или венозной тромбоэмболии, любое болезненное поражение кожи в месте инъекции, аллергические или анафилактические симптомы на фоне лечения). Пациента необходимо проинформировать о возможности возникновения таких симптомов и о необходимости сообщения о них врачу.

    Следует предположить возникновение ГИТ, если содержание тромбоцитов ниже 100 000/мм3 (или 100 Гига/л) и/или если наблюдается относительное уменьшение количества тромбоцитов на 30-50 % по сравнению с предыдущим определением содержания тромбоцитов. ГИТ развивается преимущественно через 5-21 день после начала лечения гепарином (с максимальной частотой развития через примерно 10 дней). Однако у пациентов с ГИТ в анамнезе это осложнение может возникнуть намного раньше, и сообщалось об отдельных случаях развития после 21 дня лечения. В связи с этим следует прилагать систематических усилий для выявления пациентов с таким анамнезом путем детального опроса перед началом лечения. В всех случаях возникновение ГИТ является неотложным состоянием и требует консультации со специалистом. Любое значительное уменьшение содержания тромбоцитов (на 30-50 % по сравнению с исходными показателями) является предупредительным сигналом, даже если показатели не достигли критического уровня. Если наблюдается снижение содержания тромбоцитов, то в всех случаях необходимо приняты следующие меры:

    1. Немедленно определить содержание тромбоцитов для подтверждения полученных результатов.

    2. Отменить терапию гепарином, если этот анализ подтверждает снижение уровня тромбоцитов или даже указывает на его усиление и если другой очевидной причины этого не выявлено. Для проведения in vitro тест на агрегацию тромбоцитов и иммунологического исследования образец необходимо поместить в пробирку с цитратним раствором. Однако при таких условиях немедленные меры, которые необходимо принять, должны основываться на результатах in vitro тест на агрегацию тромбоцитов или иммунологического исследования, поскольку существует лишь несколько специализированных лабораторий, которые могут проводить такие тесты в обычном порядке, а их результаты можно получить в лучшем случае лишь через несколько часов. Однако такие исследования необходимы, поскольку могут помочь диагностировать это осложнение, поскольку риск возникновения тромбоза при продолжении лечения гепарином в таких случаях является очень высоким.

    3. Проводить профилактику или лечение тромботических осложнений, связанных с ГИТ. Если продолжение антикоагулянтной терапии является очень важным, гепарин необходимо заменить антитромботическим средством, которое относится к другой группе препаратов, например натрия данапароїдом или лепирудином, и который назначают в лечебных или профилактических дозах индивидуально для каждого пациента. Замена пероральными антикоагулянтами может проводиться только после того, как содержание тромбоцитов возвратится к норме, поскольку существует риск обострения тромбоза при применении пероральных антикоагулянтов.

    Замена гепарина пероральными антикоагулянтами. Следует усилить клиническое наблюдение и повысить частоту выполнения лабораторных анализов (протромбиновое время, выраженное как международное нормализованное соотношение (МНС) для контроля за действием пероральных антикоагулянтов.

    В связи с существованием периода, предшествующего развития максимального эффекта перорального антикоагулянта, лечение гепарином следует проводить в постоянной дозе на протяжении времени, достаточного для поддержания МЧС в желаемом для этого терапевтического показания интервале между двумя последовательными анализами.

    Контроль анти-Ха активности. Поскольку большинство клинических исследований, продемонстрировавших эффективность НМГ, были проведены с применением дозы, рассчитанной по массе тела без специального лабораторного контроля, необходимость в лабораторных анализах для определения эффективности лечения НМГ не установлена. Однако при определенных клинических состояниях, которые часто сопровождаются риском передозировки, отслеживания анти-Ха активности может быть полезным для обеспечения контроля за риском возникновения кровотечения.

    В связи с дозами, которые назначаются, такие случаи в основном касаются лечебных показаний к применению НМГ у больных:

    • с легкой и умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина 30-60 мл/мин по формуле Коккрофт). Поскольку в отличие от стандартного нефракционованого гепарина НМГ выводится в основном почками, любая почечная недостаточность может послужить причиной относительной передозировки. Тяжелая почечная недостаточность является противопоказанием к применению НМГ в лечебных дозах (см. раздел «Противопоказания»);
    • с чрезвычайно высокой или низкой массой тела (худощавость или даже кахексия, ожирение);
    • с кровотечением неопределенной этиологии.

    Наоборот, проведение лабораторного мониторинга не рекомендуется при применении профилактических доз, если лечение НМГ проводится согласно терапевтическим рекомендациям (в частности продолжительность лечения), а также во время гемодиализа.

    Для выявления возможного накопления гепарина после повторного введения рекомендуется в случае необходимости брать кровь на анализ на пике активности (согласно имеющимся данным, т. е. через 4 часа после третьей инъекции при подкожном введении препарата 2 раза в сутки).

    Повторные анализы анти-Ха-активности для определения уровня гепарина в кровиповинни назначаться каждые 2-3 дня в индивидуальном порядке в зависимости от результатов предыдущего анализа; также может потребоваться корректировка дозы НМГ.

    Анти-Ха активность, выявленная при наблюдении, изменяется в зависимости от отдельного НМГ и отдельного режима дозирования.

    К сведению: исходя из имеющихся данных, средний показатель (± стандартное отклонение), который наблюдался через 4 часа после 7 инъекции эноксапарина, что вводился в дозе 100 анти-Ха МЕ/кг/инъекцию 2 раза в сутки, составляет 1,20±0,17 анти-Ха МЕ/мл.

    Этот средний показатель наблюдался во время клинических исследований количественного определения анти-Ха активности хромогенним (амидолитичним) методом.

    Активированное частичное тромбопластиновое время (ачтв). Некоторые НМГ умеренно повышают ачтв. Поскольку клиническое значение этого показателя не доказано, нет необходимости использовать этот тест для мониторинга лечения.

    Спинальная/эпидуральная анестезия у больных, получающих профилактическое лечение НМГ.

    Сообщалось о случаях нейроаксиальних гематом при одновременном применении эноксапарина натрия и спинальной/эпидуральной анестезии, что приводило к долгосрочному или постоянному параличу. При режиме дозирования эноксапарина натрия по 40 мг один раз в сутки или менее эти случаи были редкими. Риск возрастает при применении более высоких доз эноксапарина натрия, использовании послеоперационных постоянных катетеров или одновременном применении дополнительных лекарственных средств, влияющих на гемостаз, таких как нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (см. раздел “Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий”). Существует вероятность повышения риска при травматическом или неоднократний нейроаксиальний пункции или у пациентов с хирургическими операциями на позвоночнике или деформациями позвоночника в анамнезе.

    Для снижения потенциального риска кровотечения, связанного с одновременным применением эноксапарина натрия и спинальной/эпидуральной анестезии, следует учитывать фармакокинетический профиль лекарственного средства (см. раздел “Фармакокинетика”). Размещение и удаление катетера лучше проводить, когда антикоагулянтный эффект эноксапарина является низким; однако точные сроки для достижения достаточно низкого антикоагулянтого эффекта у каждого отдельного пациента не известны.

    Размещения и удаления катетера следует отложить как минимум на 10-12 часов после применения профилактических доз эноксапарина натрия при тромбозе глубоких вен, в то время как пациенты, которые получали более высокие дозы эноксапарина натрия (1 мг/кг два раза в сутки или 1,5 мг/кг один раз в сутки), требуют более длительной задержки (24 часа). Следующую дозу эноксапарина натрия следует принимать не ранее чем через 2 часа после удаления катетера. Более низкие дозы (20 мг один раз в сутки, 30 мг один или два раза в сутки или 40 мг один раз в сутки) эноксапарина, и по крайней мере в течение 24 часов после введения высоких доз (0,75 мг/кг два раза в сутки, 1 мг/кг два раза в сутки или 1,5 мг/кг один раз в сутки) эноксапарина. Уровни анти-Xa, как и раньше, оказываются в этих временных точках, и такие задержки не является гарантией, что нейроаксиальної гематомы можно будет избежать. Пациентам, принимающих суточную дозу 0,75 мг/кг два раза в сутки или 1 мг/кг два раза в сутки, не следует принимать вторую дозу эноксапарина при двукратном ежедневном режиме, чтобы обеспечить более длительную задержку перед установкой или удалением катетера. Аналогичным образом, хотя нельзя дать конкретной рекомендации относительно сроков приема следующей дозы эноксапарина после удаления катетера, следует учитывать возможность задержки приема следующей дозы в течение по крайней мере четырех часов, на основе оценки пользы и рисков с учетом как риска тромбоза, так и риска кровотечений в контексте процедуры и факторов риска для пациентов. Для пациентов с клиренсом креатинина <30 мл/мин. необходимо осуществлять дополнительные расчеты, поскольку выведение эноксапарина является более длительным; следует учитывать удвоение сроков удаления катетера, по крайней мере, 24 часа для более низкой рекомендованной дозы эноксапарина (30 мг один раз в сутки) и не менее 48 часов для более высокой дозе (1 мг/кг/сутки).

    В случае если врач принимает решение о применении антикоагулянтов в контексте эпидуральной/спинальной анестезии или спинномозговой пункции, необходимо осуществлять тщательное наблюдение и частый контроль для выявления любых признаков или симптомов неврологических нарушений, таких как боль в средней части спины, сенсорная или моторная недостаточность (онемение или слабость нижних конечностей), дисфункция кишечника и/или мочевого пузыря. Следует довести до сведения пациентов, что необходимо немедленно сообщать врачу при появлении каких-либо из вышеуказанных признаков или симптомов. При появлении признаков или симптомов спинальной гематомы необходимо начать срочную диагностику и лечение, в том числе декомпрессию спинного мозга. Состояния, связанные с особым риском (следует усилить наблюдение за ходом лечения):

    • печеночная недостаточность;
    • желудочно-кишечные язвы или другие органические поражения со склонностью к кровотечению в анамнезе;
    • сосудистые заболевания сетчатки глаза;
    • послеоперационный период после хирургического вмешательства на головном или спинном мозге;
    • люмбальная/спинномозговая пункция: следует учитывать риск интраспинальної кровотечения и по возможности откладывать ее проведение на больший время;
    • одновременное применение с лекарственными средствами, влияющими на гемостаз (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

    Процедура чрескожной реваскуляризации при коронарной ангиопластике. Для минимизации риска возникновения кровотечения во время коронарной ангиопластики по поводу нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без зубца Q и острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST рекомендуется строго придерживаться рекомендованных интервалов между инъекциями эноксапарина. После коронарной ангиопластики необходимо провести гемостаз на месте сосудистой пункции. Если используется оклюзийний устройство, интродьюсер можно удалять сразу. Если применяется мануальная компрессия, интродьюсер удаляется через 6 часов после последней внутримышечной/внутривенной инъекции эноксапарина. При продолжении лечения эноксапарином следующую инъекцию следует вводить не ранее чем через 6-8 ч после удаления интродьюсера. Следует вести наблюдение за местом пункции для выявления признаков кровотечения или гематомы.

    Кровотечения у пациентов пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста не отмечается повышенной тенденции к кровотечениям в рамках профилактического диапазона доз. Пациенты пожилого возраста (особенно пациенты в возрасте от восьмидесяти лет) могут находиться в группе повышенного риска образования осложнений, связанных с кровотечениями, в терапевтическом диапазоне доз. При лечении острого инфаркта миокарда с елевациєю сегмента ST увеличение явлений кровотечений отмечалось у пациентов в возрасте от 65 до 75 лет, указывая на то, что эти пациенты могут попадать в группу особого риска кровотечений. Рекомендуется тщательный клинический мониторинг (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Фармакологические свойства. Фармакокинетика»).

    Почечная недостаточность. Пациенты с почечной недостаточностью подпадают под увеличенный влияние эноксапарина, что повышает риск кровотечений. Поскольку влияние эноксапарина существенно повышается у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 30 мл/мин), то рекомендуется коррекция дозы в терапевтическом и профилактическом диапазоне доз. Хотя нет рекомендаций относительно коррекции дозы для пациентов с почечной недостаточностью средней (клиренс креатинина 30-50 мл/мин) и легкой степени (клиренс креатинина 50-80 мл/мин), рекомендуется проводить тщательный клинический мониторинг (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Фармакологические свойства. Фармакокинетика»). При лечении острого инфаркта миокарда с елевациєю сегмента ST данные у пациентов с уровнями креатинина выше 220 и 175 мкмоль/л соответственно для мужчин и женщин ограничены.

    Мониторинг. Оценка риска и клинический мониторинг являются лучшими предикторами риска потенциальных кровотечения. Обычно нет необходимости в обычном мониторинга активности анти-Ха. Однако, мониторинг анти-Ха активности может рассматриваться в тех пациентов, которые получают НМГ, а также имеют повышенный риск кровотечений (например у пациентов с почечной недостаточностью, пациентов пожилого возраста и пациентов с пограничными значениями массы тела) или активное кровотечение.

    Лабораторные анализы. В дозах, применяемых для профилактики венозной тромбоэмболии, эноксапарин натрия не влиял существенно ни на время кровотечения и общие анализы свертываемости крови, ни на агрегацию тромбоцитов или на связывание фибриногена с тромбоцитами. В случае применения возможно увеличение активированного частичного тромбопластинового времени (ачтв) и активированного времени свертывания (аЧЗ). Увеличение ачтв и аЧЗ не коррелирует линейно с увеличенной антитромботичною активности эноксапарина натрия и, таким образом, не является пригодным и достоверным для мониторинга активности эноксапарина натрия.

    Применение в период беременности или кормления грудью.

    Беременность. Исследования на животных не дали доказательств наличия у эноксапарина тератогенного действия. При отсутствии у животных тератогенного эффекта тератогенном влиянии на человека не ожидается. На сегодня в ходе правильно выполненных исследований на двух биологических видах животных было доказано, что вещества, вызывающие пороки развития у человека, есть тератогенними для животных.

    Профилактическое применение в i триместре беременности и лечение. Клинические данные, имеющиеся в настоящее время, недостаточны для определения возможного тератогенного или фетотоксичного эффекта эноксапарина при назначении его с профилактической целью в i триместре беременности и в лечебных дозах в течение всего периода беременности. Поэтому нежелательно применять эноксапарин для профилактики в И триместре беременности и в лечебных дозах в течение всей беременности.

    Если планируется применение эпидуральной анестезии, профилактическое лечение эноксапарином следует прекратить, если это возможно, за 12 часов до анестезии.

    Эпидуральную или спинальну анестезию никогда не следует проводить во время лечения НМГ.

    Профилактическое применение во II и III триместрах беременности. На сегодня ограниченное количество случаев клинического применения эноксапарина в II и III триместрах беременности не свидетельствуют о наличии тератогенного или фетотоксичного эффектов при назначении препарата в профилактических дозах. Однако необходимо провести дополнительные клинические исследования последствий воздействия препарата при таких состояниях. В связи с этим профилактическое применение эноксапарина следует рассматривать лишь по необходимости.

    Если планируется применение эпидуральной анестезии, профилактическое применение гепарина следует прекратить не позднее чем за 12 ч до применения анестезии.

    Кормление грудью. Поскольку абсорбция препарата в желудочно-кишечном тракте новорожденных маловероятна, женщинам, которые кормят грудью лечение гепарином не противопоказано.

    Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмамиПрием препарата не влияет на способность управлять автотранспортным средством или другими механизмами. Однако, следует быть осторожными, учитывая возможные побочные реакции (см. раздел «Побочные реакции»).

    Способ применения и дозы

    Для подкожного введения (за исключением больных, находящихся на гемодиализе, а также больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которые нуждаются в болюсного введения).

    Эта форма выпуска предназначена для взрослых.

    Средство не предназначен для внутримышечного введения.

    1 мл раствора эквивалентен примерно 10000 анти-Ха МЕ эноксапарина.

    Техника подкожного введения. С помощью градуированного шприца и иглы, предназначенной для подкожных инъекций, отобрать из флакона точное количество, необходимое для инъекции. В случае багатодозових флаконов рекомендуется использовать очень тонкие иголки (с максимальным диаметром 0,5 мм).

    Эноксапарин следует вводить в виде инъекции в подкожную ткань, желательно в положении больного лежа на спине. Инъекции вводятся в переднелатеральной и задньолатеральну стенку живота, попеременно в правую и левую.

    Иглу необходимо вводить перпендикулярно, а не под углом, на всю ее длину в затиснену складку кожи, которую держат между большим и указательным пальцем до конца введения раствора.

    Техника внутривенного (болюсного) введения препарата с использованием багатодозового флакона, КЛЕКСАН® 300, для лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Лечение начинают с внутривенной болюсной инъекции, после которой сразу делают подкожную инъекцию. Багатодозовий флакон следует использовать, когда необходимо взять начальную дозу, равную 3000 МЕ, то есть 0,3 мл, при помощи градуированного 1 мл инсулинового шприца.

    Эту дозу вводят в трубку внутривенной капельницы. Не допускается смешивание препарат Клексан® 300 или одновременное введение с другими лекарственными средствами. Для удаления остатков других лекарственных средств и, следовательно, предупреждения их смешивания с эноксапарином перед и после внутривенного болюсного введения эноксапарина капельницу необходимо промыть достаточным количеством стандартного физиологического раствора или раствора глюкозы. Эноксапарин безопасно вводиться с 0,9 % стандартным физиологическим раствором или 5 % раствором глюкозы.

    В условиях стационара багатодозовий флакон можно использовать, если необходимо:

    • получить дозу 100 МЕ/кг, необходимую для первой подкожной инъекции, которую вводят одновременно с внутривенным болюсом, а также повторную дозу 100 МЕ/кг, необходимую для подкожного введения каждые 12 часов;
    • получить дозу 30 МЕ/кг для внутривенного болюсного введения для больных которым будет применен коронарную ангиопластику.

    Общие рекомендации. Во время всего периода лечения необходимо регулярно контролировать уровень тромбоцитов в связи с риском гепарининдукованої тромбоцитопении (ГИТ) (см. раздел «Особенности применения»).

    Профилактика венозной тромбоэмболии при хирургических вмешательствах умеренного или высокого риска. Эти рекомендации обычно касаются хирургических процедур, проводимых под общей анестезией. В случае применения спинальной и эпидуральной анестезии необходимо взвесить пользу предоперационной инъекции эноксапарина относительно теоретически высокого риска спинальной гематомы (см. раздел «Особенности применения»).

    Применяют один раз в сутки.

    Дозировка. Дозу нужно определять по индивидуальным риском, что касается отдельного больного и типа хирургического вмешательства.

    Хирургические операции, связанные с умеренным риском образования тромбов. В случае проведения операций, связанных с умеренным риском образования тромбов, а также больным, которые не относятся к группе высокого риска развития тромбоэмболии, для эффективной профилактики достаточно введения 2000 анти-Ха МЕ (0,2 мл) один раз в сутки. По этой схеме первую дозу вводят за 2 часа до начала операции.

    Хирургические операции, связанные с высоким риском образования тромбов.

    Операции на тазобедренном и коленном суставе. Доза составляет 4000 анти-Ха (0,4 мл) и вводится один раз в сутки. По этой схеме первая доза составляет 4000 анти-Ха (полная доза) и вводится за 12 часов до начала операции или первая доза составляет 2000 анти-Ха (половина дозы) и вводится за 2 часа до начала операции.

    Другие случаи. При наличии повышенного риска развития венозной тромбоэмболии, обусловленной типом хирургического вмешательства (в частности онкологическая хирургия) и/или состоянием больного (в частности венозная тромбоэмболия в анамнезе), можно рассмотреть возможность введения профилактической дозы, которая идентична той, которая применяется в ортопедической хирургии в случае операций, связанных с высоким риском, таких как операции на тазобедренном и коленном суставе.

    Продолжительность лечения. Лечение НМГ следует проводить наряду с применением стандартных методов использования эластичного бандажа для ног до полного перевода больного на амбулаторное лечение:

    • в общей хирургии продолжительность лечения НМГ должна составлять не менее 10 дней, если для этого больного не существует специфического риска развития тромбоэмболии вен (см. раздел «Особенности применения»);
    • была доказана терапевтическая польза профилактического лечения с применением дозы эноксапарина 4000 анти-Ха МЕ в сутки после операции на тазобедренном суставе в течение 4-5 недель;
    • если после рекомендуемого курса лечения у больного сохраняется риск венозной тромбоэмболии, следует рассмотреть возможность применения пероральных антикоагулянтов для дальнейшей профилактической терапии; однако клиническая польза продолжительного лечения низкомолекулярными гепаринами или пероральными антикоагулянтами пока не изучалась.

    Предупреждения свертывания крови в экстракорпоральной системе кровообращения во время процедуры гемодиализа (обычно при продолжительности 4 часа или меньше).

    Внутрисосудистое введение (в артериальной ветви диализной системы). У больных, которым проводят повторные сеансы гемодиализа, профилактика свертывания крови в екстраренальний очистительной системе достигается путем введения начальной дозы, равной 100 анти-Ха МЕ/кг в артериальную ветвь диализной системы в начале сеанса.

    Эта доза вводится в виде однократной внутрисосудистой болюсной инъекции, может применяться только для сеансов гемодиализа продолжительностью 4 часа или меньше. Впоследствии она может корректироваться учитывая индивидуальную и межгрупповую изменчивость.

    Максимальная рекомендованная доза - 100 анти-Ха МО/кг.

    Больным, находящимся на гемодиализе и имеющих высокий риск кровотечения (в частности при предоперационном и послеоперационном диализе) или в которых активное кровотечение, сеансы диализа можно проводить, применяя дозу 50 анти-Ха МЕ/кг (два введения в сосуд) или 75 анти-Ха МЕ/кг (одно введение в сосуд).

    Лечение диагностированного тромбоза глубоких вен, сопровождающимся легочной тромбоэмболией или без нее и не имеет тяжелых клинических симптомов, за исключением тромбоэмболии легочной, которая требует лечение тромболитическим средством или хирургического вмешательства. При любом подозрении на тромбоз глубоких вен следует быстро подтвердить диагноз, проведя соответствующее обследование.

    Вводят: две инъекции в сутки с интервалом в 12 часов.

    Дозировка. Доза для одной инъекции составляет 100 анти-Ха МО/кг. Дозировка НМГ для больных с массой тела более 100 кг или менее 40 кг не изучалась. У больных с массой тела более 100 кг эффективность терапии НМГ может быть несколько ниже, а у больных с массой тела менее 40 кг может быть повышенным риск кровотечения. Такие больные должны находиться под отдельным клиническим наблюдением.

    Продолжительность лечения тромбоза глубоких вен (ТГВ). Лечение низкомолекулярным гепарином следует как можно скорее заменить терапией пероральными антикоагулятивними средствами, если она не противопоказана. Продолжительность лечения НМГ не должна превышать 10 дней, учитывая время, необходимое для получения соответствующего эффекта перорального антикоагулянта, исключая такие случаи, когда этот эффект трудно достичь (см. раздел «Особенности применения»). Итак, лечение пероральными антикоагулянтами следует начинать как можно раньше.

    Лечение нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда без зубца Q, в комбинации с ацетилсалициловой кислотой. Эноксапарин назначают в дозе 100 анти-Ха МЕ/кг подкожно два раза в сутки через каждые 12 часов в комбинации с аспирином (рекомендуемая доза − 75-325 мг внутрь после минимальной нагрузочной дозы 160 мг). Рекомендуемая продолжительность лечения составляет 2-8 дней до достижения больным стабильного клинического состояния.

    Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в комбинации с тромболитическим средством у больных для которых возможно дальнейшее применение коронарной ангиопластики, а также без нее. После начальной внутривенной болюсной инъекции 3000 анти-Ха МЕ вводят подкожно 100 анти-Ха МЕ/кг в течение 15 мин, затем каждые 12 часов (для первых двух подкожных введений максимум 10000 анти-Ха МЕ). Первую дозу эноксапарина следует вводить за 15 мин до или через 30 мин после начала тромболитической терапии (фибриноспецифичної или нет).

    Рекомендуемая продолжительность лечения составляет 8 дней или до выписки больного из стационара, если период госпитализации составляет менее 8 дней.

    Сопутствующая терапия: прием аспирина следует начинать как можно быстрее после появления симптомов и продолжать с дозировкой 75-325 мг в сутки в течение не менее 30 дней, если не показано другое.

    Больные, которым применен коронарную ангиопластику:

    • если со времени последнего подкожного введения эноксапарина до накачивания баллона прошло менее 8 ч, дополнительное введение эноксапарина не требуется;
    • если со времени последнего подкожного введения эноксапарина до накачивания баллона прошло более 8 часов, необходимо ввести внутривенную болюсну инъекцию 30 анти-Ха МЕ/кг эноксапарина. Для обеспечения точности объемов для введения рекомендуется развести препарат до 300 МЕ/мл (то есть 0,3 мл эноксапарина, разведенного в 10 мл) (см. таблицу ниже).

    Объемы ввода, когда разведение осуществляется для больных с коронарной ангиопластикой:

    Масса тела
    Необходимая доза
    Объем для введения при разведении до
    300 МЕ/мл (то есть 0,3 мл эноксапарина, разведенные в 10 мл)
    кг
    МО
    мл
    45
    1350
    4,5
    50
    1500
    5
    55
    1650
    5,5
    60
    1800
    6
    65
    1950
    6,5
    70
    2100
    7
    75
    2250
    7,5
    80
    2400
    8
    85
    2550
    8,5
    90
    2700
    9
    95
    2850
    9,5
    100
    3000
    10

    Пациенты в возрасте от 75 лет. Начальную внутривенную болюсну инъекцию не вводят больным в возрасте 75 лет и старше, которые находятся на лечении по поводу острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Им следует вводить подкожно 75 анти-Ха МЕ/кг каждые 12 часов (максимум 7500 анти-Ха МЕ только для первых двух инъекций).

    Дети. Из-за отсутствия соответствующих данных не рекомендуется применять НМГ детям. Применение детям в возрасте до 3 лет противопоказано из-за содержания бензилового спирта. Таким больным следует назначать нефракционированный гепарин. У недоношенных младенцев во время введения лекарственных средств, содержащих бензиловый спирт, наблюдалось такое нарушение дыхания, как синдром затрудненного дыхания (метаболический ацидоз, неврологические расстройства, паузы в дыхании и др.)

    Передозировка

    Случайная передозировка при подкожном введении больших доз низкомолекулярного гепарина может привести к геморрагическим осложнениям.

    В случае кровотечения для лечения некоторых больных можно применять протамина сульфат, учитывая такие факторы:

    • эффективность протамина намного ниже, чем эффективность, зарегистрированная при передозировках нефракционованого гепарина;
    • через побочные реакции (включая анафилактический шок) следует тщательно взвесить соотношение риск/польза для протамина сульфата. Нейтрализацию эноксапарина осуществляют с помощью медленного внутривенного введения протамина (сульфата или гидрохлорида).

    Необходимая доза протамина зависит:

    • от введенной дозы гепарина (100 протигепаринових единиц протамина нейтрализуют активность 100 анти-Ха МЕ низкомолекулярного гепарина), если с момента введения эноксапарина натрия прошло не более 8 часов;
    • от времени, прошедшего с момента введения гепарина:
    • возможное введение инфузии 50 протигепаринових единиц протамина на 100 анти-Ха МЕ эноксапарина натрия, если с момента введения эноксапарина натрия прошло более 8 часов или если будет потребность в второй дозы протамина;
    • если с момента инъекции эноксапарина натрия прошло более 12 часов, нет необходимости вводить протамин.

    Эти рекомендации касаются больных с нормальной почечной функцией, которые получают повторные дозы.

    Однако невозможно полностью нейтрализовать анти-Ха активность эноксапарина. Более того, нейтрализация может иметь временный характер из-за особенности абсорбции низкомолекулярного гепарина, и в результате может возникнуть необходимость распределить общую рассчитанную дозу протамина на несколько инъекций (2-4) для введения в течение 24 часов.

    После попадания низкомолекулярного гепарина в желудок тяжелые осложнения маловероятны даже при больших количествах (таких случаев зарегистрировано не было) через незначительное желудочное и кишечное всасывание лекарственного средства.

    Побочные реакции

    Были зарегистрированы случаи значительных геморрагических осложнений, некоторые из них были летальными. Редкими побочными реакциями были внутричерепные и ретроперитонеальные кровоизлияния. Также регистрировались случаи геморрагических осложнений (кровотечения), таких как гематома, екхимоз в местах, отличных от места инъекции, гематома раны, гематурия, носовое кровотечение, желудочно-кишечное кровотечение.

    Геморрагические симптомы преимущественно связаны с:

    • присутствием ассоциированных факторов риска, таких как органические поражения со склонностью к возникновению кровотечений, а также применение некоторых комбинаций лекарственных средств (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия»), пожилой возраст, почечная недостаточность, низкая масса тела;
    • несоблюдением терапевтических рекомендаций, в частности касающихся продолжительности лечения и коррекции дозы с учетом массы тела пациента (см. раздел «Особенности применения»).

    Сообщалось о редких случаях возникновения гематомы спинного мозга после применения низкомолекулярного гепарина во время спинальной анестезии, анальгезии или эпидуральной анестезии. Эти реакции приводили к неврологическим расстройствам различной степени тяжести, в том числе к длительному или необратимого паралича (см. раздел «Особенности применения»).

    Подкожное введение препарата может привести к образованию гематом в месте инъекции. Были зарегистрированы случаи боли в месте инъекции, других реакций, включая раздражение, отек в месте инъекции, гиперчувствительность, воспаление и образование узелков. Этот риск возрастает, если нарушается рекомендованная методика выполнения инъекции или используются неподходящие инъекционные материалы для ее проведения. Воспалительные узелки в месте инъекции, которые проходят через несколько дней, могут возникать вследствие воспалительной реакции и не требуют отмены препарата.

    Сообщалось о возникновении тромбоцитопении. Существует два вида тромбоцитопении:

    • тип И, что застерегається в большинстве случаев, обычно средней тяжести (> 100 000/мм3), возникает на ранних этапах (до 5 дня лечения) и не требует отмены препарата;
    • тип II является редкой серьезной имуноалергичною тромбоцитопенией (ГИТ) с тромбозом; в некоторых случаях тромбоз был затруднен инфарктами органов или ишемией конечностей. Ее распространенность остается недостаточно изученной (см. разделы «Особенности применения»).

    Возможно бессимптомное и обратимое повышение содержания тромбоцитов.

    Сообщалось о случаях возникновения геморрагической анемии.

    На фоне применения гепаринов были зарегистрированы редкие случаи некроза кожи, которые в большинстве случаев наблюдались в месте проведения инъекции. Появление этих явлений может предшествовать возникновение пурпуры или инфильтрованих и болезненных эритематозных бляшек. В таких случаях следует немедленно отменить препарат.

    Наблюдались редкие случаи кожных (крапивница, зуд, эритема, буллезные высыпания) или системных аллергических проявлений (анафилактические/анафилактоидные реакции, включая шок), которые иногда приводили к отмене препарата.

    Как и при применении нефракционованих гепаринов, при длительном лечении этим препаратом нельзя исключать риск развития остеопороза.

    Нефракционовани гепарины могут вызывать гипоальдостеронизм, который приводит к увеличению плазменных уровней калия. Редко может возникнуть клинически значимая гиперкалиемия, особенно у пациентов с хронической почечной недостаточностью и сахарным диабетом.

    Сообщалось о случаях транзиторного повышения уровня трансаминаз, гепатоцеллюлярного или холестатического поражения печени.

    Сообщалось о нескольких случаях возникновения гиперкалиемии.

    Сообщалось о возникновении головной боли, алопеции.

    Очень редко наблюдался васкулит, обусловленный гиперчувствительностью кожи.

    Очень редко наблюдалась гипереозинофилия, отдельно или вместе с кожными реакциями, что приводила к отмене препарата.

    Срок годности

    2 года.

    Срок годности после открытия флакона – не более 28 дней.

    Условия хранения

    Хранить в недоступном для детей месте. Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C. Не замораживать.

    Упаковка

    № 1: по 1 багатодозовому флакона по 3 мл в картонной коробке.

    Категория отпуска

    По рецепту.

    Производитель

    ФАМАР ХЕЛС КЕАР СЕРВИСИЗ МАДРИД, С.А.В., Испания.

    Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности

    Авенида Леганес, 62, Алькоркон 28923 Мадрид, Испания.

    Заявитель

    ООО «Санофи-Авентис Украина», Украина.

    Внимание! Текст описания препарата "Клексан 300 раствор для инъекций по 10 000 анти-Ха мо/мл по 3 мл во флаконе №1" предоставлен для общей информации и ознакомления и является упрощённым вариантом официальной аннотации к лекарству. Перед приобретением и использованием препарата обязательно обратитесь к врачу и получите профессиональные рекомендации. Данный текст размещён на портале сугубо для ознакомительных целей и не может служить основанием для самолечения. Только врач может выносить решение о назначении того или иного лекарства, определять дозу и график приёма.

    Оставить комментарий может только зарегестрированный пользователь (Войти и Регистрация)

    Вы будете первым кто оставил комментарий к этой записи
    Top