Загрузить Документ
Получить свидетельство
о публикации
Задать вопрос
Задайть свой вопрос специалисту!
Поиск препаратов
Язык:
    На сайте вы найдете описание препаратов, инструкция по их применению и отзывы
    ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях.

    Ирнокам раствор для инфузий, 20 мг/мл по 5 мл

    Действующее вещество: Иринотекан
    Лекарственная форма: Раствор для инфузий
    Фармакотерапевтическая группа: Антинеопластические средства.
    Внешний вид препарата: Ирнокам раствор для инфузий, 20 мг/мл по  5 мл  Внешний вид упаковки может отличаться от указанных.

    Состав

    действующее вещество: иринотекан;

    1 мл содержит іринотекану гидрохлорида тригидрата 20 мг;

    вспомогательные вещества: сорбит (E 420), кислота молочная, натрия гидроксид, вода для инъекций.

    Лекарственная форма

    Раствор для инфузий.

    Основные физико-химические свойства: прозрачный раствор от светло-желтого до желтого цвета без видимых механических включений.

    Фармакотерапевтическая группа

    Антинеопластические препараты. Код АТХ L01X X19.

    Фармакологические свойства

    Фармакодинамика.

    Иринотекан является полусинтетическим производным камптотецину. Это противоопухолевый препарат, который выступает специфическим ингибитором ДНК-топоізомерази И. Под действием карбоксил-эстеразы в большинстве тканей препарат метаболизируется до соединения SN-38, что является более активной по очищенной топоізомерази И и более цитотоксической, по сравнению с иринотеканом, в отношении ряда линий опухолевых клеток человека и мышей. Угнетение ДНК-топоізомерази И под действием іринотекану или SN-38 приводит к повреждению одной цепи ДНК, что блокирует реплікаційну вилку и приводит к цитотоксическому действию.Было установлено, что такой цитотоксический эффект является зависимым от времени и является специфическим к S-фазы клеточного цикла. Были случаи, что иринотекан и SN-38in vitro не распознаются в значительной степени P-гликопротеином лекарственно-устойчивым белком и оказывают цитотоксическое действие на клеточные линии, резистентные к воздействию доксорубицина и винбластина. Более того, иринотекан имеет широкий спектр противоопухолевой активности in vivo против моделей опухолей у мышей (аденокарцинома протока поджелудочной железы P03, аденокарцинома молочной железы МА16/С, аденокарциномы толстой кишки СЗ8 и С51) и ксенотрансплантатів опухолей человека (аденокарцинома толстой кишки Со-4, аденокарцинома молочной железы Мх-1, аденокарциномы желудка ST-15 ST-16).Иринотекан также эффективен против опухолей, экспрессирующих Р-гликопротеин мультирезистентный белок (винкристин - и доксорубіцинрезистентні лейкемии Р 388). Кроме противоопухолевой активности препарата наиболее значимым фармакологическим действием іринотекану является угнетение активности ацетилхолинэстеразы.

    Фармакокинетика/фармакодинамика.

    Выраженность основных проявлений токсичности, что имели место при применении препарата (например лейкопения и диарея), связанные с уровнем экспозиции (AUC) действующего вещества и метаболита SN-38. Была установлена значимая корреляция между выраженностью гематологической токсичности (минимальные значения, до которых снижались уровни лейкоцитов и нейтрофилов) или диареи и значения AUC для іринотекану и метаболита SN-38 при монотерапии.

    • Пациенты со сниженной активностью UGT1А1.

    Уридиндифосфат-глюкуронілтрансфераза 1А1 (UGT1А1) участвует в метаболической инактивации SN-38, активного метаболита іринотекану, с образованием неактивного SN-38-глюкуронида (SN-38G). Ген UGT1А1 характеризуется высоким полиморфизмом, что обеспечивает наличие различных вариантов интенсивности метаболизма в группе. 1 особый вариант гена UGT1А1 содержит полиморфную участок в участке промотора; этот вариант носит название UGT1А1*28. Такой вариант, а также другие наследственные нарушения экспрессии UGT1А1 (такие как синдром Жильбера или синдром Кріглера-Найяра) связывают с пониженной активностью этого фермента.Результаты мета-анализа свидетельствуют, что пациенты с синдромом Кріглера-Найяра (тип 1 и 2) или гомозиготы по аллелью UGT1А1*28 (синдром Жильбера) входят в группу повышенного риска возникновения гематологической токсичности (III и IV степеней) после введения средних или высоких доз іринотекану (>150 мг/м2). Взаимосвязи между генотипом UGT1А1 и возникновением диареи вследствие действия іринотекану не установлено.

    Пациентам, являются известными гомозиготами по аллелью UGT1А1*28, следует применять обычную начальную дозу іринотекану. В то же время за такими пациентами следует наблюдать относительно проявлений гематологической токсичности. Для пациентов, у которых во время предыдущих курсов лечения уже возникали проявления гематологической токсичности, следует рассмотреть возможность снижения начальной дозы іринотекану. Точный объем снижения начальной дозы в этой группе пациентов не устанавливали. Любые дальнейшие изменения дозирование следует проводить, исходя из того, как пациент переносит лечение (см.разделы «Способ применения и дозы» и «Особенности применения»).

    В настоящее время недостаточно клинических данных для заключения о целесообразности генотипирования пациентов с аллелями UGT1А1.

    Фармакокинетика.

    В исследовании было продемонстрировано, что профиль вывода іринотекану имеет двухфазный характер. Средний клиренс препарата из плазмы крови составлял 15 л/ч/м2, а объем распределения в равновесном состоянии (Vss) составлял 157 л/м2 поверхности тела.Средний период полувыведения в первой фазе трехфазной модели составлял 12 мин, во второй фазе – 2,5 часа, а период полувыведения – 14,2 часа. Вывод SN-38 носит двухфазный характер, а средняя продолжительность периода полувыведения этого соединения составляет 13,8 часа. В конце инфузии, при введении рекомендуемой дозы 350 мг/м2поверхности тела средние значения максимальной концентрации в плазме составляли 7,7 мкг/мл для іринотекану и 56 г/мл для SN-38, а средние значения площади под фармакокинетической кривой (AUC) составили 34 мкг·ч/мл и 451 нг·ч/мл соответственно. Для SN-38 обычно характерны выраженные индивидуальные изменения фармакокинетических характеристик.

    Анализ популяционной фармакокинетики іринотекану был проведен в выборке 148 пациентов с метастатическим колоректальным раком. Эти пациенты получали иринотекан в разных дозах и по разным схемам дозирования в исследованиях II фазы.Фармакокинетические параметры, установленные с помощью трикамерної модели, были подобными параметров, полученных во время исследований И фазы. Результаты всех исследований свидетельствуют, что экспозиция іринотекану (СРТ-11) и SN-38 возрастает пропорционально дозе СРТ-11. Фармакокинетика этих соединений не зависит от количества предыдущих циклов лечения и схемы дозирования.

    Связывание с белками плазмы in vitro составляло примерно 65 % для іринотекану и примерно 95 % – для SN-38.

    Исследования баланса массы и метаболизма с применением препарата, меченного изотопом 14С, продемонстрировали, что более 50 % введенной внутривенно дозы іринотекану выводится в неизмененном виде, причем 33 % дозы выводится с калом (преимущественно с помощью желчи) и 22 % – с мочой.

    Каждый из двух следующих путей метаболизма обеспечивает преобразование минимум 12 % дозы:

    • гидролиз под действием карбоксилестерази с образованием активного метаболита SN-38, который выводится из организма преимущественно за счет глюкуронизации с последующим выводом глюкуронового конъюгата с помощью печени и почек (менее 0,5 % дозы іринотекану). Считается, что SN-38-глюкуронид в дальнейшем подвергается гидролизу в пищеварительном тракте;
    • окисления с помощью цитохромов Р450 ЗА приводит к разрыву внешнего піперидинового кольца с образованием производного амінопепнатоєвої кислоты и производного первичного амина (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

    Неизмененный иринотекан составляет основную фракцию препарата в плазме крови.Далее в порядке снижения количества идут производное амінопепнатоєвої кислоты, SN-38-глюкуронид и SN-38. Только SN-38 проявляет значимую цитотоксическое действие.

    У пациентов с уровнем билирубина выше верхней границы нормы в 1,5-3 раза клиренс іринотекану снижается на 40 %. У пациентов этой группы введения 200 мг/м2 поверхности тела іринотекану приводит к такой же экспозиции препарата в плазме крови, как и при вводе 350 мг/мповерхности тела іринотекану пациентам с нормальными показателями функции печени.

    Показания

    Лечения пациентов с распространенным колоректальным раком:

    • в комбинации с 5-фторурацилом и фолінієвою кислотой пациентам, которые не получали предшествующей химиотерапии для лечения распространенного заболевания;
    • как монотерапия пациентам, которым установлен режим лечения с применением 5-фторурацила оказался неэффективным.

    В комбинации с цетуксимабом Ірнокам следует применять для лечения метастатического колоректального рака с диким типом гена КRAS, что експресує рецепторы к эпидермальному фактору роста пациентам, которые ранее не получали лечения метастатического рака или для которых цитотоксичне лечения с применением іринотекану, оказалось неэффективным.

    В комбинации с 5-фторурацилом, фолінієвою кислотой и бевацизумабом Ірнокам применять в качестве терапии первой линии пациентам с метастатическими карциномами толстой или прямой кишки.

    В комбинации с капецитабином (с добавлением бевацизумабу или без него) Ірнокам применять как терапию первой линии у пациентов с метастатическим колоректальным раком.

    Противопоказания

    • Хронические воспалительные заболевания кишечника и/или обструкция кишечника (см.раздел «Особенности применения»).
    • Наличие в анамнезе тяжелых реакций гиперчувствительности к іринотекану гидрохлорида тригидрата или к любому из вспомогательных компонентов препарата Ірнокам.
    • Период кормления грудью.
    • Уровень билирубина выше верхней границы нормы более чем в 3 раза.
    • Тяжелая недостаточность костного мозга.
    • Состояние здоровья по индексу ВОЗ >2.
    • Сопутствующее лечение препаратами зверобоя.

    Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.Невозможно исключить взаимодействие между иринотеканом и блокаторами нейромышечной взаимодействия. Поскольку Ірнокам оказывает антихолинэстеразной действие, препараты, которые также оказывают антихолинэстеразной действие, могут увеличивать продолжительность нейром'язового блокировки сульфаметонію, и противодействовать нейром'язовому блокировке недеполяризующих препаратов.Результаты нескольких исследований продемонстрировали, что одновременное применение противосудорожных препаратов-индукторов СУРЗА (например карбамазепин, фенобарбитал или фенитоин) снижает уровень экспозиции іринотекану, SN-38 и SN-38-глюкуронида и приводит к уменьшению фармакодинамічного эффекта. Действие таких противосудорожных препаратов заключалась в снижении AUC для SN-38 и SN-38-глюкуронида на 50 % или даже больше. Кроме индукции цитохрома Р450 ЗА, снижение уровня экспозиции іринотекану и его метаболитов может быть обусловлено также усиленной глюкуронізацією и более интенсивным выведением с желчью.

    В результате исследования было установлено, что одновременное применение кетоконазола приводило к снижению AUC метаболита АРС на 87 %, а AUC метаболита SN-38 снижалась на 109 % по сравнению с применением іринотекану как монотерапии. Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов, которые одновременно принимают ингибиторы (например кетоконазол) или индукторы (например рифампицин, карбамазепин, фенобарбитал или фенитоин) метаболизма лекарственных препаратов через цитохром Р450 ЗА4.Одновременное применение іринотекану и индукторов/ингибиторов этого метаболического пути может приводить к изменению интенсивности метаболизма іринотекану (см. раздел «Особенности применения»). В небольшом исследовании фармакокинетики (n = 5), где иринотекан в дозе 350 мг/м2 поверхности тела вводили в комбинации со зверобоем (Нурегісит perforatum) в дозе 900 мг, наблюдалось снижение концентрации SN-38, активного метаболита іринотекану, в плазме крови на 42 %.

    Зверобой снижает уровень SN-38 в плазме крови. Поэтому не следует применять зверобой одновременно с иринотеканом (см. раздел «Противопоказания»).

    Одновременное применение 5-ФУ/ФК в составе комбинированной терапии не изменяет фармакокинетику іринотекану.

    Атазанавира сульфат. Одновременное применение іринотекану с атазанавира сульфат (мощный ингибитор CYP3A4 и UGT1A1) может повышать системную экспозицию активного метаболита іринотекану SN-38. Врачам следует учитывать эту возможность при одновременном назначении этих двух препаратов.

    Взаимодействия, характерные для всех цитотоксических препаратов.

    У пациентов с опухолями существует повышенный риск развития тробмоемболічних явлений. Поэтому таким пациентам обычно следует применять антикоагулянты. При наличии показаний к применению антикоагулянтов-антагонистов витамина К необходимо чаще, чем обычно, контролировать показатель Международного нормализованного отношения. Это связано с узким терапевтическим диапазоном этих препаратов, высокой индивидуальной вариабельностью показателей тромбогенності крови и возможностью взаимодействия антикоагулянтов для внутреннего применения и противораковых химиотерапевтических препаратов.

    Противопоказано одновременное применение следующих лекарственных средств с препаратом Ірнокам.

    • Вакцина против желтой лихорадки – за риска развития генерализованной реакции на вакцину с летальным исходом.

    Не рекомендуется одновременно применять следующие лекарственные средства с препаратом Ірнокам.

    • Живые атенуйовані вакцины (кроме вакцины против желтой лихорадки) – за риска развития системных заболеваний с возможным летальным исходом (например инфекционных заболеваний). Такой риск увеличивается у пациентов с подавленным иммунитетом вследствие основного заболевания. Следует применять инактивированные вакцины, если они существуют (полиомиелит).
    • Фенитоин – за риска обострения судом вследствие снижения интенсивности поглощения фенитоина в пищеварительном тракте под влиянием цитотоксического препарата или через риск усиления токсичности вследствие роста интенсивности метаболизма в печени под влиянием фенитоина.

    Следующие лекарственные средства применять вместе с препаратом Ірнокам следует с осторожностью.

    • Циклоспорин, такролимус – за риска чрезмерного угнетения иммунной системы с риском развития пролиферации лимфоцитов.

    Информация относительно влияния цетуксимабу на профиль безопасности іринотекану или аналогичное влияние іринотекану на цетуксимаб отсутствует.

    При возникновении диареи, лейкопении или нейтропении тяжелой степени при комбинированной терапии бевацизумабом и иринотеканом пациентам следует изменять дозу іринотекану, как это указано в разделе «Способ применения и дозы».

    Особенности применения

    Применять Ірнокам следует исключительно в отделении, специализирующемся на проведении цитотоксической химиотерапии. Этот препарат следует применять только под контролем врача с опытом проведения химиотерапевтического лечения.

    Учитывая характер и частоту развития побочных реакций, в следующих случаях Ірнокам необходимо применять только после оценки соотношения ожидаемой пользы и возможных рисков от лечения:

    • для лечения пациентов с факторами риска, в частности пациентов с показателем общего состояния по индексу ВОЗ, равное 2;
    • в отдельных редких случаях, когда считается, что пациенты вряд ли будут придерживаться рекомендаций относительно лечения побочных реакций (необходимость немедленного и длительного лечения диареи в сочетании с употреблением большого количества жидкости на начале отсроченной диареи). Таким пациентам рекомендуется тщательное наблюдение в условиях стационара.

    Отсроченная диарея.

    Следует предупредить пациентов о возможном риске развития отсроченной диареи, возникающая более чем через 24 часа после применения препарата Ірнокам, и в любой момент до начала нового цикла лечения. При монотерапии медиана развития первого эпизода жидкого стула составляла 5 дней с момента введения препарата. Пациенты должны немедленно сообщить врачу о развитии диареи и немедленно начать соответствующую терапию.К группе повышенного риска развития диареи относятся пациенты, которые ранее получали лучевую терапию зоны живота или таза, пациентам, у которых на начальном уровне имеет место гиперлейкоцитоз, пациенты с индексом состояния здоровья ≥ 2 и женщины. При отсутствии должного лечения диарея может представлять угрозу для жизни, особенно если она сопровождается нейтропенией.

    После первого эпизода жидкого стула пациенту следует немедленно начинать прием большого количества жидкости, содержащей электролиты, и проводить соответствующее протидіарейне лечения. Проводить протидіарейне лечение необходимо в отделении, где пациенту вводили Ірнокам. После выписки из больницы пациенту следует получить назначенные препараты, чтобы иметь возможность начать лечение диареи сразу после ее возникновения. Кроме того, пациенты должны сообщить о возникновении диареи своего врача из отделения, в котором пациенту вводили Ірнокам.

    Рекомендуемое в настоящее время протидіарейне лечение заключается в применении больших доз лоперамида (4 мг в первое применение и по 2 мг через каждые 2 часа).Лечение следует проводить в течение 12 часов после последнего эпизода жидкого стула.Схема лечения не подлежит модификациям. Лоперамид в таких дозах ни в коем случае не следует применять дольше, чем 48 часов в связи с риском развития паралитической кишечной непроходимости; при этом лечение не должно длиться менее 12 часов.

    В случаях, когда диарея сопровождается тяжелой нейтропенией (количество нейтрофилов ниже 500 клеток/мм3), дополнительно к протидіарейного лечение следует с профилактической целью применять антибиотики широкого спектра.

    Дополнительно к применению антибиотиков для лечения диареи рекомендуется госпитализировать пациентов в следующих случаях:

    • диарея, сопровождающаяся лихорадкой;
    • диарея тяжелой степени (пациенту необходимо проводить регидратацию внутривенным путем);
    • диарея, которая сохраняется в течение 48 часов после начала лечения высокими дозами лоперамида.

    Лоперамид не следует применять с профилактической целью даже пациентам, у которых в течение предыдущих циклов лечения развивалась отсроченная диарея.

    Пациентам с диареей тяжелой степени рекомендуется уменьшить дозу в последующих циклах лечения (см. раздел «Способ применения и дозы»).

    Влияние на систему крови.

    В течение лечения препаратом Ірнокам рекомендуется еженедельно контролировать показатели клинического анализа крови. Пациентов следует предупреждать о риске развития нейтропении и о значимости горячки. Необходимо немедленно начинать лечение фебрильной нейтропении (температура > 38 °С и количество нейтрофилов ≤ 1000 клеток/мм3) в условиях стационара с внутривенным введением антибиотиков широкого спектра действия.

    Пациентам с осложнениями тяжелой степени со стороны системы крови рекомендуется уменьшить дозу в последующих циклах лечения (см. раздел «Способ применения и дозы»). У пациентов с диареей тяжелой степени повышается риск развития инфекций и проявлений гематологической токсичности. Таким пациентам необходимо проводить клинический анализ крови.

    Нарушения со стороны печени.

    На начальном уровне и перед началом каждого цикла следует проводить печеночные пробы. Пациентам с уровнем билирубина выше верхней границы нормы в 1,5-3 раза следует еженедельно контролировать показатели клинического анализа крови в связи со снижением клиренса іринотекану (см. раздел «Фармакокинетика») и повышенным риском гематотоксичности. Пациентам с уровнем билирубина выше верхней границы нормы более чем в 3 раза – см. раздел «Противопоказания».

    Тошнота и рвота.

    Перед началом каждого курса лечения препаратом Ірнокам рекомендуется с профилактической целью применять антиблювотні препараты. При применении препарата часто сообщалось о возникновении тошноты и рвоты. Пациенты с рвотой, что сопровождается отсроченной диареей, нуждаются в госпитализации в кратчайший срок для проведения надлежащего лечения.

    Острый холинергический синдром.

    При отсутствии клинических противопоказаний (см. раздел «Побочные реакции») в случае развития острого холінергічного синдрома (ранняя диарея в сочетании с различными другими признаками и симптомами, такими как повышенная потливость, спазмы в животе, миоз и повышенное слюноотделение) следует вводить 0,25 мг атропина сульфата подкожно.Лечить пациентов с астмой следует с осторожностью. Пациентам с острым холінергічним синдромом тяжелой степени перед применением очередных доз препарата рекомендуется проводить профилактическое лечение атропина сульфатом.

    Расстройства дыхания.

    Во время лечения иринотеканом возможны редкие случаи развития интерстициальной болезни легких, что проявляется в виде образования инфильтратов в легких.Интерстициальная болезнь легких может приводить к летальному исходу. К факторам риска, возможно, связанных с развитием интерстициальной болезни легких, относят применение препаратов, токсичных в отношении легких, лучевую терапию и колониестимулирующие факторы. За пациентами с имеющимися факторами риска до начала и во время лечения иринотеканом следует тщательно наблюдать относительно возникновения симптомов со стороны дыхательной системы.

    Екстравазація.

    Хотя иринотекан не относится к препаратам, приводят к образованию кожных пузырьков, препарат следует вводить с осторожностью и контролировать состояние места инфузии относительно признаков воспаления. В случае попадания препарата за пределы сосуда рекомендуется промыть место инфузии и приложить лед.

    Пациенты пожилого возраста.

    В связи с большей частотой снижения биологических функций, в частности функции печени, пациентам пожилого возраста дозу препарата следует подбирать с осторожностью (см.раздел «Способ применения и дозы»).

    Хронические воспалительные заболевания кишечника и/или обструкция кишечника.

    Пациенты не должны применять Ірнокам до исчезновения обструкции кишечника (см.раздел «Противопоказания»).

    Пациенты с нарушениями функций почек.

    Исследования этой категории пациентов не проводили (см. раздел «Способ применения и дозы»).

    Расстройства со стороны сердца.

    После применения іринотекану наблюдались случаи развития ишемии миокарда, преимущественно у пациентов с имеющимися заболеваниями сердца, другими известными факторами риска развития заболеваний сердца и у пациентов, ранее получавших цитотоксическую химиотерапию (см. раздел «Побочные реакции»). Соответственно, пациенты с известными факторами риска требуют тщательного надзора. Следует принять меры для сведения к минимуму всех факторов риска, поддающиеся регулированию (например курение, артериальная гипертензия и гиперлипидемия).

    Влияние иммунодепрессантов/повышенная склонность к инфекциям.

    Введение живых или живых атенуйованих вакцин пациентам с ослабленным вследствие влияния препаратов для химиотерапии (в том числе іринотекану) иммунитетом может привести к развитию серьезных инфекций и даже к инфекциям с летальным исходом.Следует избегать проведения вакцинации живыми вакцинами пациентов, которые применяют иринотекан. Разрешается применение убитых или инактивированных вакцин, однако реакция на такие вакцины может быть ослабленной. Лучевая терапия.

    Пациенты, которые ранее получали облучение тазовой области или брюшной полости, входят в группу повышенного риска развития миелосупрессии на фоне лечения иринотеканом. Лечить пациентов, которые ранее подвергались масштабного облучения, следует с осторожностью. В зависимости от выбранной схемы лечения для этой группы пациентов могут быть применены особые рекомендации относительно дозировки.

    Другие факторы.

    Поскольку препарат содержит сорбит, его нельзя применять для лечения пациентов с наследственной непереносимостью фруктозы.

    У пациентов с обезвоживанием вследствие диареи и/или рвоты, а также у пациентов с сепсисом имели место редкие случаи почечной недостаточности, артериальной гипотензии или недостаточности кровообращения.

    В течение лечения и по меньшей мере в течение 3-х месяцев после завершения лечения пациентам следует применять методы контрацепции.

    Следует избегать применения іринотекану в комбинации с мощными ингибиторами (например кетоконазол) или индукторами (например рифампицин, карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, зверобой) CYP3A4, поскольку такое сочетание может изменить метаболизм іринотекану (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

    Допускается хранение подготовленного к внутривенному введению раствора препарата (см.раздел «Способ применения и дозы») в течение 24 ч при температуре не выше 25 °С.

    Применение в период беременности или кормления грудью

    Период беременности.

    Данных относительно применения іринотекану беременным женщинам нет. В исследованиях на животных было продемонстрировано, что иринотекан обладает эмбриотоксическим и тератогенным действием. Таким образом, принимая во внимание результаты исследований на животных и механизм действия іринотекану, не следует применять препарат в период беременности за исключением крайней необходимости.

    Женщины репродуктивного возраста.

    Женщинам репродуктивного возраста следует принимать эффективные меры по предотвращению беременности во время лечения и 1 месяц после лечения, а мужчинам – в течение лечения и 3-х месяцев после окончания курса лечения.

    Влияние на репродуктивную функцию.

    Информация относительно влияния іринотекану на репродуктивную функцию человека отсутствует. В исследованиях на животных были документально зарегистрированы побочные реакции іринотекану на репродуктивную функцию потомства животных.

    Период кормления грудью.

    Меченый 14С иринотекан был обнаружен в молоке самок крыс. Неизвестно, проникает ли иринотекан в грудное молоко человека. Соответственно, из-за возможности возникновения побочных реакций у детей, которых кормят грудью, на время лечения препаратом Ірнокам кормления грудью следует приостановить (см. раздел «Противопоказания»).

    Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами

    Необходимо предупреждать пациентов о возможности развития головокружения или нарушений зрения на протяжении 24 часов после применения препарата Ірнокам и рекомендовать им при возникновении указанных выше симптомов не управлять автотранспортом и работать с другими механизмами.

    Способ применения и дозы

    Препарат предназначен для лечения только взрослых. Раствор для инфузий необходимо вводить в периферическую или центральную вену.

    Приготовления внутривенного введения раствора.

    Подобно другим препаратам, которые вводят путем инъекции, раствор препарата Ірнокам следует готовить с соблюдением требований асептики. Если во флаконе или после растворения наблюдаюсь преципитат, препарат следует утилизировать с соблюдением стандартных процедур утилизации цитотоксических препаратов. Придерживаясь норм асептики, отбирать калиброванным шприцем необходимое количество раствора препарата из флакона и вводить дозу в пакет или бутылку объемом 250 мл, содержащий 0,9 % раствор натрия хлорида или 5 % раствор глюкозы. Тщательно перемешивать раствор, вручную вращая емкость.

    Рекомендуемые дозы препарата.

    При монотерапии препарат Ірнокам обычно назначать 1 раз в 3 недели. Вместе с тем, пациентам, которым может быть необходим более тщательный надзор или которые находятся в группе повышенного риска развития тяжелой нейтропении, можно рассмотреть еженедельную схему применения препарата.

    Монотерапия (для пациентов, которые ранее получали лечения): рекомендуемая доза препарата Ірнокам составляет 350 мг/м2 поверхности тела, введенных путем внутривенной инфузии в течение 30-90 мин через каждые 3 недели (см. раздел «Особенности применения»).

    Комбинированная терапия (для пациентов, ранее не получавших лечения): эффективность и безопасность применения іринотекану в комбинации с 5-фторурацилом (5-ФУ) и фолінієвою кислотой (ФК) оценивали по следующей схеме дозировки – Ірнокам и 5-ФУ/ФК через каждые 2 недели. Рекомендуемая доза препарата Ірнокам составляет 180 мг/м2поверхности тела, введенных путем внутривенной инфузии в течение 30-90 мин 1 раз в 2 недели с последующим введением путем инфузии фолінієвої кислоты или 5-фторурацила.Обычно следует применять такую же дозу іринотекану, как и во время последних циклов лечения с применением іринотекану. Иринотекан следует вводить не ранее чем через 1 час после окончания инфузии цетуксимабу.

    Коррекция дозы.

    Ірнокам следует вводить после адекватного исчезновения всех побочных реакций до степени 0 или 1 по шкале NCI-CTC (общие критерии оценки токсичности Национального института рака) и после полного прекращения связанной с лечением диареи.

    В начале следующего введения путем инфузии дозу препарата Ірнокам и 5-ФУ, если применяется, следует снижать в зависимости от проявлений побочных реакций самой невероятной степени, что наблюдались во время предыдущей инфузии. Следует отложить начало лечения на 1-2 недели для исчезновения связанных с лечением побочных реакций.

    При развитии следующих побочных реакций дозу препарата Ірнокам и/или 5-ФУ следует снизить на 15-20 %:

    • гематотоксичность (нейтропения IV степени, фебрильная нейтропения (нейтропения III-IV степени, сопровождается лихорадкой II-IV степени), тромбоцитопения и лейкопения (IV степени));
    • негематологічна токсичность (III-IV степени).

    Пациентам старше 65 лет при применении іринотекану и капецитабина рекомендуется снижать дозу капецитабина до 800 мг/м2 поверхности тела 2 раза в сутки.

    Продолжительность лечения.

    Лечение препаратом Ірнокам следует продолжать до объективного прогрессирования заболевания или до развития признаков недопустимой токсичности.

    Пациенты с нарушениями функций печени.

    Монотерапия.

    Пациентам с индексом общего состояния ≤ 2 начальную дозу препарата Ірнокам необходимо определять по уровню билирубина в крови (при повышении уровня билирубина выше верхней границы нормы не более чем в 3 раза). У таких пациентов с гипербилирубинемией и протромбинового времени, больше на 50 %, клиренс іринотекану снижается (см. раздел «Фармакокинетика»), вследствие чего возрастает риск развития гематотоксичности. Поэтому такой категории пациентов необходимо еженедельно контролировать показатели клинического анализа крови.

    Пациентам с уровнем билирубина выше верхней границы нормы не более чем в 1,5 раза рекомендуемая доза препарата Ірнокам составляет 350 мг/м2 поверхности тела.

    Пациентам с уровнем билирубина выше верхней границы нормы в 1,5-3 раза рекомендуемая доза препарата Ірнокам составляет 200 мг/м2 поверхности тела.

    Пациентам с уровнем билирубина выше верхней границы нормы более чем в 3 раза не следует применять Ірнокам (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

    Информация относительно применения препарата Ірнокам в комбинации с другими препаратами пациентам с поражениями печени отсутствует.

    Пациенты с нарушением функций почек.

    Применять Ірнокам пациентам с нарушением функции почек не рекомендуется, поскольку исследования по применению препарата данной категории пациентов не проводили (см.раздел «Особенности применения»).

    Пациенты пожилого возраста.

    Специальных фармакокинетических исследований с участием пациентов пожилого возраста не проводили. Вместе с тем пациентам этой группы следует тщательно подбирать дозу, поскольку у таких пациентов гораздо чаще имеет место снижение биологических функций.Пациенты этой возрастной группы требуют более интенсивного надзора (см. раздел «Особенности применения»).

    Подобно других противоопухолевых препаратов, Ірнокам следует готовить к применению и применять с осторожностью. Применение защитных очков, маски и перчаток является обязательным.

    В случае попадания раствора для инфузии на кожу следует немедленно смыть раствор и тщательно вымыть место контакта водой с мылом, а в случае попадания на слизистые оболочки следует немедленно смыть водой.

    Утилизация.

    Все материалы, применяемые для растворения и введения препарата, подлежат утилизации согласно стандартных процедур медицинского учреждения, применяются к цитотоксических препаратов.

    Дети

    Препарат предназначен для лечения только взрослых пациентов.

    Передозировка

    Были получены сообщения о передозировке, которая может иметь летальный исход, при применении доз препарата, что примерно вдвое превышающих рекомендованную терапевтическую дозу. Наиболее значимыми побочными реакциями были нейтропения тяжелой степени и диарея тяжелой степени. Известного антидота к препарату не существует. Следует проводить максимально интенсивное поддерживающее лечение, чтобы предотвратить обезвоживание вследствие диареи и чтобы вылечить возможные инфекционные осложнения.

    Побочные реакции

    Описанные в этом разделе побочные реакции относятся к іринотекану. Информация относительно влияния цетуксимабу на профиль безопасности іринотекану или аналогичное влияние іринотекану на цетуксимаб отсутствует. Дополнительные побочные реакции были зарегистрированы при одновременном применении іринотекану с цетуксимабом, отвечали таким побочным реакциям, которые ожидались при применении цетуксимабу (например, акнеподібні высыпания 88 %).

    Артериальная гипертензия III степени была основным существенным фактором риска, который сопровождал добавление к бевацизумабу схемы лечения болюсным иринотеканом/5-ФУ/ФА. Также при применении этой схемы несколько увеличивалась частота диареи и лейкопении III/IV степени тяжести по сравнению с пациентами, которые получали только болюсний иринотекан/5-ФУ/ФА без добавления бевацизумабу.

    При лечении пациентов комбинацией капецитабина и іринотекану побочные реакции на лекарственный препарат, описанные у таких пациентов дополнительно или с большей частотой, чем характерно для монотерапии капецитабином, включали:

    побочные реакции всех степеней тяжести: тромбоз/эмболия, реакции гиперчувствительности, ишемия/инфаркт

    миокарда.

    Побочные реакции III-IV степеней тяжести: фебрильная нейтропения.

    (Полную информацию относительно побочных реакций на капецитабин см. в инструкции по медицинскому применению капецитабина.)

    Побочные реакции III и IV степени тяжести, о которых сообщалось при лечении капецитабином в комбинации с иринотеканом и бевацизумабом дополнительно или с большей частотой, чем характерно для монотерапии капецитабином, включали:

    побочные реакции III и IV степеней тяжести: нейтропения, тромбоз/эмболия, артериальная гипертензия и ишемия/инфаркт миокарда.

    О указанные ниже побочные реакции, расцененные как возможно или вероятно связанные с применением іринотекану, сообщалось для пациентов, которые получали препарат как монотерапию в рекомендованной дозе 350 мг/м2 поверхности тела, и для пациентов, которые получали иринотекан в комбинации с 5-ФУ или ФК каждые 2 недели в рекомендованной дозе 180 мг/м2 поверхности тела.

    Расстройства желудочно-кишечного тракта.

    Отсроченная диарея.

    Диарея, возникающая более чем через 24 часа после применения препарата, являются проявлением токсичности, что лимитирует дозу препарата.

    • Монотерапия: диарея тяжелой степени наблюдалась у 20% пациентов, которые придерживались рекомендаций относительно лечения диареи. В течение циклов лечения, которые подвергались оценке, диарея тяжелой степени наблюдалась у 14 % пациентов. Медиана развития первого эпизода жидкого стула составляла 5 дней с момента введения іринотекану.
    • Комбинированная терапия: диарея тяжелой степени наблюдалась у 13,1 % пациентов, которые придерживались рекомендаций относительно лечения диареи. В течение циклов лечения, которые подвергались оценке, диарея тяжелой степени наблюдалась у 3,9 % пациентов.

    Были описаны случаи развития псевдомембранозного колита, 1 из них получил бактериологическое подтверждение (Clostridium difficile).

    Тошнота и рвота.

    • Монотерапия: тошнота и рвота тяжелой степени наблюдались примерно у 10% пациентов, которые получали антиблювотні средства.
    • Комбинированная терапия: наблюдалась низкая частота развития тошноты и рвота тяжелой степени (2,1 % и 2,8 % пациентов соответственно).

    Обезвоживание.

    Были описаны случаи обезвоживания, что обычно было связано с диареей и/или рвотой. У пациентов с обезвоживанием, что ассоциировалось с диареей и/или рвотой, имели место редкие случаи почечной недостаточности, артериальной гипотензии или недостаточности кровообращения и сердечной деятельности.

    Другие расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта.

    Случаи развития запоров, связанных с применением іринотекану и/или лоперамида, наблюдались со следующей частотой:

    • монотерапия: менее чем у 10 % пациентов;
    • комбинированная терапия: 3,4 % пациентов.

    Сообщалось о случаях обструкции кишечного тракта, кишечной непроходимости или желудочно-кишечного кровотечения, а также редкие случаи колита (в том числе тифліту), ишемического и язвенного колита. Сообщалось о случаях перфорации кишечника. Другие реакции легкой степени тяжести включали анорексию, боль в животе и мукозит. С терапией иринотеканом ассоциировались случаи симптоматического и бессимптомного панкреатита.

    Расстройства со стороны системы крови.

    Нейтропения являются проявлением токсичности, что лимитирует дозу. Нейтропения имела обратный и некумулятивний характер. Медиана достижения минимального уровня нейтрофилов составляла 8 дней как при монотерапии, так и при комбинированной терапии.

    • Монотерапия: нейтропения наблюдалась у 78,7 % пациентов; при этом у 22,6 % от указанного количества пациентов нейтропения была тяжелой степени (уровень нейтрофилов <500 клеток/мм3).

    В течение циклов лечения, которые подвергались оценке, у 18 % пациентов число нейтрофилов снижалось ниже уровня 1000 клеток/мм3, а в 7,6 % – ниже уровня 500 клеток/мм3. Обычно полное выздоровление наступало до 22-го дня. О развитии лихорадки с тяжелой нейтропенией сообщалось для 6,2 % пациентов в 1,7 % циклов лечения.Инфекционные заболевания развивались примерно в 10,3 % пациентов (2,5 % циклов лечения). Примерно в 5,3 % пациентов (1,1 % циклов лечения) инфекционные заболевания были связаны с тяжелой нейтропенией и в 2 случаях привели к летальному исходу.

    Примерно для 58,7 % пациентов сообщалось об анемии (у 8 % уровень гемоглобина был меньше 8 г/дл, а в 0,9 % – меньше чем 6,5 г/дл). У 7,4 % пациентов (1,8 % циклов) наблюдалась тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 100000/мм3); у 0,9 % пациентов (0,2 % циклов) количество тромбоцитов снижалась до ≤ 50000/мм3. Почти у всех пациентов выздоровление наступало до 22-го дня.

    • Комбинированная терапия: нейтропения наблюдалась у 82,5 % пациентов, при этом у 9,8 % из указанного количества пациентов нейтропения была тяжелой степени (уровень нейтрофилов <500 клеток/мм3). В течение циклов лечения, которые подвергались оценке, у 67,3 % пациентов количество нейтрофилов знижувалось ниже уровня 1000 клеток/мм3, а у 2,7 % – ниже уровня 500 клеток/мм3. Обычно полное выздоровление наступало к 7-8-му дню. У 3,4 % пациентов и у 0,9 % циклов лечения возникала лихорадка с тяжелой нейтропенией. Инфекционные заболевания развивались примерно в 2 % пациентов (0,5 % циклов лечения); примерно у 2,1 % пациентов (0,5 % циклов лечения) инфекционные заболевания были связаны с тяжелой нейтропенией и в одном случае привели к летальному исходу. У 97,2 % пациентов сообщалось об анемии (в 2,1 % уровень гемоглобина был меньше 8 г/дл). Тромбоцитопения (<100000 тромбоцитов/мм3) наблюдалась у 32,6 % пациентов и у 21,8 % циклах лечения. Случаев тяжелой тромбоцитопении (уровень тромбоцитов <50000/мм3) не наблюдалось.

    В постмаркетинговом периоде применения было получено сообщение об 1 случае развития периферической тромбоцитопении с образованием антител к тромбоцитам.

    Инфекции и инвазии.

    У пациентов с сепсисом имели место случаи почечной недостаточности, артериальной гипотензии или недостаточности кровообращения и сердечной деятельности.

    Системные нарушения и реакции в месте проведения инфузии.

    Острый холинергический синдром.

    Временный острый холинергический синдром тяжелой степени наблюдался у 9 % пациентов при монотерапии и у 1,4 % пациентов при комбинированной терапии.Основными симптомами этого синдрома были ранняя диарея и различные другие симптомы, такие как боль в животе, конъюнктивит, ринит, артериальная гипотензия, расширение сосудов, повышенная потливость, озноб, недомогание, головокружение, нарушение зрения, миоз, усиленное слезо - и слюноотделение, что возникали во время инфузии или в течение 24 часов после инфузии препарата. Эти симптомы исчезали после введения атропина (см. раздел «Особенности применения»).

    Астения тяжелой степени наблюдалась у 10% пациентов при монотерапии и у 6,2 % пациентов при комбинированной терапии. Четко установленного причинной взаимосвязи с применением препарата не было. Лихорадка при отсутствии инфекционного заболевания и сопутствующей нейтропении тяжелой степени была зарегистрирована у 12% пациентов при монотерапии и у 6,2 % пациентов при комбинированной терапии. Реакции в месте инфузии, которые возникали, были легкой степени.

    Расстройства со стороны сердца.

    Сообщалось о случаях развития артериальной гипертензии во время инфузии или после ее завершения.

    Расстройства со стороны дыхательной системы.

    При применении іринотекану встречались случаи развития интерстициальной болезни легких, что проявляется в виде образования инфильтратов в легких. Сообщалось о развитии такого раннего эффекта как одышка (см. раздел «Особенности применения»).

    Расстройства со стороны кожи и подкожных тканей. Алопеции обратного характера, кожные реакции легкой степени.

    Расстройства со стороны иммунной системы.

    Сообщалось о развитии аллергических реакций легкой степени и о случаях анафилактических/анафилактоидных реакций.

    Расстройства со стороны костно-мышечной системы.

    Сообщалось о столь ранние эффекты как мышечные сокращения или судороги и парестезия.

    Результаты лабораторных исследований.

    При монотерапии при отсутствии прогрессирующих метастазов в печени наблюдалось повышение уровней трансаминаз (9,2 % пациентов), щелочной фосфатазы (8,1 % пациентов) или билирубина (1,8 % пациентов) в сыворотке крови. Такое повышение было легкой или умеренной степени тяжести и имело временный характер.

    У 7,3 % пациентов наблюдалось временное повышение уровня креатинина в сыворотке крови (легкой или умеренной степени тяжести).

    При комбинированной терапии при отсутствии прогрессирующих метастазов в печени наблюдалось повышение уровней АЛТ (15 % пациентов), АСТ (11 % пациентов), щелочной фосфатазы (11 % пациентов) или билирубина (10 % пациентов) в сыворотке крови. Такое повышение характеризовалось i или II степенью тяжести и имело временный характер.Временное повышение III степени наблюдалось соответственно у 0 %, 0 %, 0 % и 1 % пациентов. Случаев повышения ІV степени для любого показателя не наблюдалось.Сообщалось о случаях повышения активности амилазы и/или липазы.Сообщалось о случаях гипокалиемии и гипонатриемии, преимущественно были связаны с диареей и рвотой.

    Расстройства нервной системы.

    В постмаркетинговом периоде были получены сообщения о временные расстройства речи, связанные с применением препарата.

    • Побочные реакции (ступеней i-IV по NCI) связанные с применением препарата, которые наблюдались при режиме дозирования 1 раз в неделю.

    Со стороны желудочно-кишечного тракта: поздняя диарея, тошнота, рвота, ранняя диарея, спазмы/боль в животе, анорексия, стоматит.

    Со стороны системы крови и лимфатической системы: лейкопения, анемия, нейтропения.

    Системные расстройства и расстройства в месте введения препарата: астения, лихорадка.

    Расстройства метаболизма и пищеварения: снижение массы тела, обезвоживание.

    Со стороны кожи и подкожных тканей: алопеция.

    Расстройства со стороны сосудистой системы: тромбоэмболические заболевания, включая стенокардию, тромбоз артерий, инфаркт мозга, нарушение мозгового кровообращения, тромбофлебит глубоких вен, эмболия сосудов нижних конечностей, остановка сердца, инфаркт миокарда, ишемия миокарда, нарушение периферического кровообращения, эмболия легочной артерии, внезапная смерть, тромбофлебит, тромбоз, нарушения со стороны сосудов.

    • Побочные реакции III или IV степеней (NCI), были зарегистрированы при режиме дозирования 1 раз в неделю или 1 раз в 3 недели.

    Со стороны желудочно-кишечного тракта: поздняя диарея, тошнота, спазмы/боль в животе, рвота, ранняя диарея, запоры, анорексия, мукозит, нарушение со стороны прямой кишки, кандидоз пищеварительного тракта.

    Со стороны крови и лимфатической системы: лейкопения, нейтропения, анемия, тромбоцитопения.

    Со стороны кожи и подкожных тканей: алопеция, сыпь, кожные проявления.

    Инфекции и инвазии: инфекции, сепсис.

    Системные расстройства и расстройства в месте введения препарата: астения, лихорадка, боль, озноб, недомогание.

    Расстройства метаболизма и пищеварения: обезвоживание, гиповолемия, снижение массы тела, гипокалиемия, гипомагниемия.

    Со стороны печени и желчевыводящих путей: билирубинемия.

    Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: одышка.

    Лабораторные исследования: повышение уровня креатинина, повышение уровней щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы.

    Со стороны нервной системы: нарушение походки, спутанность сознания, головная боль.

    Со стороны сердца: артериальная гипотензия, обмороки, расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы.

    Со стороны почек и мочевыводящих путей: инфекционные заболевания мочевыводящих путей.

    Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: боль в молочных железах.

    • Побочные реакции, связанные с применением препарата, но не соответствуют указанным выше критериям. Такими реакциями являются ринит, усиленное слюноотделение, миоз, слезотечение, повышенная потливость, покраснение лица, брадикардия, головокружение, синдром распада опухоли и образования язв толстой кишки.

    Післяреєстраційне наблюдения.

    • Расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы.

    После применения іринотекану наблюдались случаи развития ишемии миокарда, преимущественно у пациентов с имеющимися заболеваниями сердца, другими известными факторами риска развития заболеваний сердца и у пациентов, ранее получавших цитотоксическую химиотерапию.

    • Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.

    Были описаны редкие случаи обструкции пищеварительного тракта, кишечной непроходимости, расширение толстой кишки или желудочно-кишечного кровотечения, а также редкие случаи колита (в том числе тифліту), ишемического и язвенного колита. В некоторых случаях колит был осложнен образованием язв, кровотечением, кишечной непроходимостью или развитием инфекционного заболевания. Также сообщалось о случаях непроходимости без предварительного колита. Сообщалось о редких случаях перфорации кишечного тракта.

    В редких случаях наблюдались случаи бессимптомного развития панкреатита или бессимптомного повышения уровня ферментов поджелудочной железы.

    • Гиповолемия.

    Имели место случаи нарушения функций почек и острой почечной недостаточности, обычно у пациентов с инфекционными заболеваниями и/или снижением объема циркулирующей крови, вызванного желудочно-кишечной токсичностью тяжелой степени. У пациентов с обезвоживанием вследствие диареи и/или рвоты, а также у пациентов с сепсисом наблюдались случаи почечной недостаточности, артериальной гипотензии или недостаточности кровообращения.

    • Расстройства со стороны иммунной системы.

    Сообщалось о развитии реакций гиперчувствительности, в том числе тяжелых анафилактических или анафилактоидных реакций.

    • Расстройства со стороны костно-мышечной системы и соединительных тканей.

    Сообщалось о столь ранние эффекты, как мышечные сокращения или судороги, а также парестезии.

    • Расстройства со стороны нервной системы.

    У пациентов, применявших иринотекан, сообщалось о нарушениях речи, как правило, транзиторное. В отдельных случаях нарушения речи связывали с холінергічним синдромом, который развивался во время инфузии іринотекану или в течение короткого времени после инфузии.

    • Расстройства со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения.

    Во время лечения иринотеканом возможны случаи развития интерстициальной болезни легких, что проявляется в виде образования инфильтратов в легких. Сообщалось о развитии такой ранней реакции, как одышка. Также сообщалось о развитии икоты.

    • Исследования.

    Сообщалось о случаях развития гипонатриемии, в основном были связаны с диареей и рвотой. Сообщалось о повышении уровней трансаминаз (то есть АЛТ и АСТ) в сыворотке крови при отсутствии прогрессирующих метастазов в печень.

    Срок годности

    2 года.

    Условия хранения

    Хранить в оригинальной упаковке в недоступном для детей месте при температуре не выше 25 °С. Не замораживать.

    Несовместимость

    Не смешивать с другими лекарственными средствами. Несовместимость препарата неизвестна.

    Упаковка

    По 2 мл (40 мг) или 5 мл (100 мг) раствора во флаконе. 1 флакон в картонной коробке.

    Категория отпуска

    По рецепту.

    Производитель

    Д-р Редді'с Лабораторіс Лтд, Индия.

    Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности

    Участки № 137 и 138, Ш.В.К.И.И., ИДА Болларам Джіннарам, Медак Дистрикт, Андхра-Прадеш, 502325, Индия/ Plot № 137&138, S. V. C. I. E., IDA Bollaram, Jinnaram, Medak District, Andhra Pradesh 502325, India.

    Внимание! Текст описания препарата "Ирнокам раствор для инфузий, 20 мг/мл по 5 мл " предоставлен для общей информации и ознакомления и является упрощённым вариантом официальной аннотации к лекарству. Перед приобретением и использованием препарата обязательно обратитесь к врачу и получите профессиональные рекомендации. Данный текст размещён на портале сугубо для ознакомительных целей и не может служить основанием для самолечения. Только врач может выносить решение о назначении того или иного лекарства, определять дозу и график приёма.

    Оставить комментарий может только зарегестрированный пользователь (Войти и Регистрация)

    Вы будете первым кто оставил комментарий к этой записи
    Top