Загрузить Документ
Получить свидетельство
о публикации
Задать вопрос
Задайть свой вопрос специалисту!
Поиск препаратов
Язык:
    На сайте вы найдете описание препаратов, инструкция по их применению и отзывы
    ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях.

    Фленокс раствор для инъекций по 0,6 мл (6000 анти-ха мо) в шприце №10

    Действующее вещество: Эноксапарин
    Лекарственная форма: Растворы для внутреннего применения
    Внешний вид препарата: Фленокс раствор для инъекций по 0,6 мл (6000 анти-ха мо) в шприце №10 Внешний вид упаковки может отличаться от указанных.

    Состав

    действующее вещество: эноксапарин натрия;

    1 мл раствора содержит: 10000 анти-Ха МЕ, что эквивалентно 100 мг эноксапарина натрия;

    2000 анти-Ха МЕ/ 0,2 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 20 мг;

    4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 40 мг;

    6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 60 мг;

    8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 80 мг;

    вспомогательные вещества: вода для инъекций.

    Лекарственная форма

    Раствор для инъекций.

    Основные физико-химические свойства: прозрачная бесцветная или светло-желтого цвета жидкость.

    Фармакотерапевтическая группа

    Антитромботические средства. Группа гепарина. Еноксапарини.

    Код АТХ В01А В05.

    Фармакологические свойства

    Фармакодинамика.

    Эноксапарин – низкомолекулярный гепарин (НМГ), в котором разделены антитромботическую и антикоагулянтную активность стандартного гепарина. Он имеет более высокую анти-Ха активность, чем анти-ИИа, и антитромбиновой активность (для эноксапарина соотношение составляет 3,6).

    При применении в профилактических дозах эноксапарин не оказывает значительного влияния на ачтв (активированное частичное тромбопластиновое время).

    При применении лечебных доз препарата ачтв может быть пролонгировано и в 1,5-2,2 раза превышать контрольное время максимальной активности. Эта пролонгация отображает остаточную антитромбиновой активностью.

    Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в комбинации с тромболитическим средством у больных, которым проводят дальнейшую коронарную ангиопластику, а также у больных, которым эту процедуру не проводят.

    В масштабном многоцентровом клиническом исследовании 20479 больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, после того как они получили фибринолитическую терапию, были рандомизированы распределены на группы для получения или эноксапарина в виде болюсной внутривенной инъекции 3000 анти-Ха МЕ, вслед за которой немедленно подкожно вводили дозу 100 анти-Ха МЕ/кг, затем проводили подкожные инъекции по 100 анти-Ха МЕ/кг каждые 12 часов, или для введения внутривенного нефракционованого гепарина в виде болюсной инъекции 60 МЕ/кг (максимум 4000 МЕ/кг) с последующей постоянной инфузией в дозе, что была скорректирована в зависимости от показателя активированного частичного тромбопластинового времени. Подкожные инъекции эноксапарина проводили до выписки из стационара или не более 8 дней (в 75 % случаев – не менее 6 дней). Половине больных, получавших гепарин, препарат вводили не менее 48 ч (в 89,5 % случаев ≥ 36 часов). Все больные также получали ацетилсалициловую кислоту на протяжении не менее 30 дней. Дозу эноксапарина для больных в возрасте ≥75 откорректировали: 0,75 мг/кг (75 анти-Ха МЕ/кг) в виде подкожной инъекции каждые 12 часов без начальной болюсной внутривенной инъекции.

    В ходе исследования 4716 (23 %) больным было проведено коронарную ангиопластику на фоне антитромботической терапии с применением замаскированных исследуемых препаратов. Больные не получали дополнительные дозы, если с момента последней подкожной инъекции эноксапарина до раздувания баллона прошло менее 8 часов, или же получали болюсну внутривенную инъекцию эноксапарина в дозе 0,3 мг/кг (30 анти-Ха МЕ/кг), если с момента последней подкожной инъекции эноксапарина до раздувания баллона прошло более 8 часов.

    Эноксапарин позволил значительно снизить частоту событий, которые соответствуют первичным конечным точкам (комбинированная конечная точка, включающая в себя рецидив инфаркта миокарда и летальность по любой причине, которые имели место в течение 30-дневного периода наблюдения после включения в исследование: 9,9 % в группе эноксапарина по сравнению с 12 % в группе нефракционованого гепарина (снижение относительного риска – 17 % (р<0,001)). Частота рецидива инфаркта миокарда была значительно ниже в группе эноксапарина (3,4 % по сравнению с 5 %, р<0,001, снижение относительного риска – 31 %). Летальность была ниже в группе эноксапарина, однако разница между группами не была статистически достоверной (6,9 % по сравнению с 7,5 %, р=0,11).

    Преимущество эноксапарина с точки зрения первичной конечной точки показателя была безоговорочной независимо от подгруппы (возраст, пол, локализация инфаркта миокарда, диабет или инфаркт миокарда в анамнезе, тип назначенного тромболитика и промежуток времени между появлением первых клинических признаков и началом лечения).

    Эноксапарин продемонстрировал значительное преимущество сравнительно с нефракционованим гепарином с точки зрения первичного критерия эффективности как у больных, перенесших коронарную ангиопластику в 30-дневный период после включения в исследование (10,8 % по сравнению с 13,9 %, 23 % снижение относительного риска), так и у больных, которым коронарную ангиопластику не проводили (9,7% по сравнению с 11,4 %, на 15 % снижение относительного риска).

    Частота возникновения массивных кровотечений к 30-му дню была достоверно выше в группе эноксапарина (2,1 %) по сравнению с группой гепарина (1,4 %). Частота желудочно-кишечных кровотечений была выше в группе эноксапарина (0,5 %), чем в группе гепарина (0,1 %), тогда как частота внутричерепных кровоизлияний в обеих группах была одинаковой (0,8 % в случае эноксапарина по сравнению с 0,7 % в случае гепарина).

    Анализ комбинированных критериев, с помощью которых определяли клиническую пользу, показал статистически значимое преимущество (р<0,0001) эноксапарина над нефракционованим гепарином: снижение относительного риска на 14 % в пользу эноксапарина (11 % по сравнению с 12,8 %) для комбинированных критериев, которые включали летальный исход, рецидив инфаркта миокарда и тяжелую кровотечение (критерии ТИМИ) до 30-го дня, и 17 % (10,1 % по сравнению с 12,2 %) для комбинированных критериев, которые включали летальный исход, рецидив инфаркта миокарда и внутричерепное кровоизлияние до 30-го дня.

    Фармакокинетика.

    Фармакокинетические параметры препарата оцениваются по изменениям анти-Ха и анти-ИИа активности в плазме крови во времени в рекомендуемых диапазонах доз.

    Биодоступность. При подкожном введении эноксапарин всасывается быстро и практически полностью (почти на 100 %). Максимальная активность в плазме наблюдается в период между 3-мя и 4-мя часами после введения.

    Эта максимальная активность (выраженная в анти-Ха МЕ) составляет 0,18±0,04 (после введения 2000 анти-Ха МЕ), 0,43±0,11 (после введения 4000 анти-Ха МЕ) и 1,01±0,14 (после введения 10000 анти-Ха МЕ).

    Болюсна внутривенная инъекция 30 мг (0,3 мл; 3000 анти-Ха МЕ) с последующими подкожными инъекциями по 1 мг/кг (100 анти-Ха МЕ/кг) каждые 12 часов приводит к достижению первого максимального уровня концентрации антифактора Ха, что составляет 1,16 МЕ/мл (n=16), и среднего показателя площади под фармакокинетической кривой, что соответствует 88 % равновесного уровня. Равновесное состояние достигается на второй день лечения.

    В рекомендованном диапазоне доз фармакокинетика эноксапарина является линейной. Различия в показателях у отдельного пациента и между пациентами весьма незначительны. После повторного подкожного введения здоровым добровольцам 40 мг (0,4 мл; 4000 анти-Ха МЕ) один раз в сутки равновесное состояние было достигнуто на 2-й день, при этом средняя активность эноксапарина была почти на 15 % выше, чем та, что наблюдалась при одноразовом введении. Стабильные уровни активности эноксапарина является достаточно прогнозируемыми при введении однократных доз. После повторного подкожного введения 1 мг/кг (100 анти-Ха МЕ/кг) два раза в сутки равновесное состояние было достигнуто в период между 3-им и 4-ым днем, при этом средняя АUС была на 65 % выше, чем та, что наблюдалась при одноразовом введении, а максимальная и минимальная анти-Ха активность составляла 1,2 и 0,52 анти-Ха МЕ/мл соответственно. Согласно показателям фармакокинетики эноксапарина натрия, это различие в достижении равновесного состояния можно ожидать также и для терапевтического диапазона доз.

    Анти-Ха активность в плазме после подкожного введения почти в 10 раз ниже, чем анти-ИИа активность. Средняя максимальная анти-Ха активность наблюдается примерно через 3-4 часа после подкожной инъекции, достигая 0,13 анти-Ха МЕ/мл после повторного введения дозы 1 мг/кг (100 анти-Ха МЕ/кг) два раза в сутки.

    Распределение. Объем распределения эноксапарина натрия по анти-Ха активности) составляет примерно 5 л и почти соответствует объему циркулирующей крови.

    Метаболизм. Метаболизм эноксапарина происходит преимущественно в печени (путем десульфатизации и деполимеризации).

    Вывод. После подкожной инъекции период полувыведения по анти-Ха активности у низкомолекулярных гепаринов является более длительным по сравнению с этим показателем в нефракционованих гепаринов.

    Элиминация эноксапарина является монофазною, при этом период полувыведения составляет приблизительно 4 часа после однократного подкожного введения и почти 7 ч при введении повторных доз. Для низкомолекулярных гепаринов характерен более быстрый спад анти-ИИа активности в плазме крови по сравнению с анти-Ха активностью.

    Эноксапарин и его метаболиты выводятся с мочой (ненасичуваний механизм), а также с желчью.

    Почечный клиренс веществ с анти-Ха активностью составляет 10 % введенной дозы, а общая почечная экскреция активных и неактивных метаболитов – 40 % дозы.

    Группы повышенного риска

    Пациенты пожилого возраста. Поскольку в этой возрастной категории наблюдается физиологическое снижение функции почек, то элиминация более медленной. Это не влияет на дозирование или режим введения при профилактическом лечении. У пациентов старше 75 лет очень важно систематически контролировать функцию почек с помощью формулы Коккрофт перед началом лечения препаратами НМГ.

    Пациенты с легкой и умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина >30 мл/мин). В отдельных случаях может быть полезным проведение мониторинга анти-Ха активности с целью исключения возможности передозировки, если эноксапарин применять в лечебных дозах.

    Показания

    • Профилактика венозной тромбоэмболии при хирургических вмешательствах, которые сопровождаются умеренным и высоким тромбогенним риском;
    • профилактика тромбоза глубоких вен у пациентов, находящихся на постельном режиме в связи с острыми терапевтическими заболеваниями: сердечная недостаточность ИИИ или ИV класса по классификации NYHA, острая дыхательная недостаточность, острое инфекционное или ревматическое заболевание, при наличии еще одного фактора риска венозной тромбоэмболии;
    • профилактика тромбообразования в экстракорпоральном контуре кровообращения при проведении гемодиализа (процедура в среднем длится примерно до 4 часов);
    • лечение диагностированного тромбоза глубоких вен, который сопровождается или не сопровождается тромбоэмболией легочной артерии и не имеет тяжелых клинических симптомов, за исключением тромбоэмболии легочной артерии, которая требует лечение тромболитическим средством или хирургического вмешательства;
    • лечение нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда без зубца Q в комбинации с ацетилсалициловой кислотой;
    • лечение острого инфаркта миокарда с подъемом/елевациєю сегмента ST в комбинации с тромболитическим средством у больных, которым возможно дальнейшее применение коронарной ангиопластики, а также у больных, которым эту процедуру не проводят.

    Противопоказания

    Для дозировок 2000 анти-Ха МЕ/ 0,2 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 20 мг;

    4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 40 мг;

    6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 60 мг;

    8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 80 мг

    Это лекарственное средство нельзя применять в таких случаях

    • повышенная чувствительность к эноксапарина, гепарину или его производным, включая другие низкомолекулярные гепарины;
    • наличие в анамнезе тяжелой гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) II типа, вызванной применением нефракционованого или низкомолекулярного гепарина (см. раздел «Особенности применения»);
    • геморрагические проявления или склонность к кровотечению в связи с нарушением гемостаза (за исключением для этого противопоказания может быть синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, если он не связан с лечением гепарином (см. раздел «Особенности применения»);
    • органические поражения органов с вероятностью возникновения кровотечения;
    • клинически значимое активное кровотечение;
    • активная язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
    • больным, которые получают гепарин для лечения, а не для профилактики, местно-регионарная анестезия при плановых хирургических вмешательствах не применяется.

    Для дозировок 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 20 мг; 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 40 мг

    Это лекарственное средство вообще не рекомендован в таких случаях

    • тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина около 30 мл/мин по формуле Коккрофт-Голта, см. раздел «Особенности применения»);
    • в первые 24 часа после внутримозгового кровоизлияния.

    Кроме того, этот препарат желательно не назначать в профилактических дозах пациентам старше 65 лет в комбинации со следующими лекарственными средствами (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»):

    1. Ацетилсалициловая кислота в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах.

    2. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (системное применение).

    3. Декстран 40 (парентеральное введение).

    Для дозировок 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 60 мг;

    8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 80 мг

    Это лекарственное средство вообще не рекомендован в таких случаях

    • Внутримозговое кровоизлияние.
    • Из-за отсутствия соответствующих данных, препарат не следует применять больным с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина, рассчитанный по формуле Коккрофт, 30 мл/мин), за исключением пациентов, находящихся на диализе. Больным с тяжелой почечной недостаточностью следует назначать нефракционированный гепарин.

    Для проведения расчета по формуле Коккрофт необходимо иметь данные последнего измерения массы тела больного (см. раздел «Особенности применения»).

    • Спинальная или эпидуральная анестезия не должны ни в коем случае применяться у больных, находящихся на лечении НМГ.

    Не рекомендуется применять препарат в следующих случаях:

    • острый обширный ишемический инсульт головного мозга с потерей сознания или без. Если инсульт вызван эмболией, в первые 72 часа после инсульта эноксапарин применять нельзя; эффективность лечебных доз НМГ все еще не определена, независимо от причины, обширности поражения или тяжести клинических проявлений инфаркта головного мозга;
    • острый инфекционный эндокардит (кроме некоторых заболеваний сердца, вызванных эмболией);
    • почечная недостаточность легкой или умеренной степени тяжести (клиренс креатинина 30-60 мл/мин).

    Кроме того, этот препарат вообще не рекомендуется назначать в комбинации с такими средствами (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»):

    1. Ацетилсалициловая кислота в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах.

    2. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (системное применение).

    3. Декстран 40 (парентеральное применение).

    Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

    Определенные лекарственные средства или терапевтические классы могут способствовать развитию гиперкалиемии: соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ингибиторы ангиотензина II, нестероидные противовоспалительные средства, гепарины (низкомолекулярные или нефракционовани гепарины), циклоспорин и такролимус, триметоприм.

    Развитие гиперкалиемии может зависеть от связанных с ней факторов риска.

    Риск ее возникновения возрастает, если вышеуказанные лекарственные средства применяют одновременно.

    Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет).

    Нежелательные комбинации.

    С ацетилсалициловой кислотой в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах (и по аналогии другие салицилаты): повышенный риск возникновения кровотечения (угнетение салицилатами функции тромбоцитов и поражение слизистой оболочки пищеварительного тракта). Следует применять жаропонижающие, обезболивающие средства, не относящиеся к салицилатам (например парацетамол).

    С нестероидными противовоспалительными средствами, включая кеторолак (системное применение): повышенный риск возникновения кровотечения (угнетение НПВП функции тромбоцитов и поражение слизистой оболочки пищеварительного тракта). Если невозможно избежать одновременного применения, необходимо проводить тщательный клинический надзор.

    С Декстраном 40 (парентеральное применение): повышенный риск возникновения кровотечения (угнетение декстраном 40 функции тромбоцитов).

    Комбинации, требующие предупредительных мер.

    С пероральными антикоагулянтами: усиление антикоагулянтного эффекта. При замене гепарина пероральным антикоагулянтом следует усилить клиническое наблюдение.

    Комбинации, которые следует учитывать.

    С ингибиторами агрегации тромбоцитов (другие, кроме ацетилсалициловой кислоты в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах; НПВП): абсиксимаб, ацетилсалициловая кислота в антиагрегантних дозах при кардиологических и неврологических показаниях, берапрост, клопидрогель, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан: повышенный риск возникновения кровотечения.

    Пациенты возрастом до 65 лет.

    Комбинации, которые следует учитывать.

    Комбинированное применение лекарственных средств, влияющих на разные фазы гемостаза, повышает риск возникновения кровотечения. Итак, независимо от возраста больного следует проводить постоянный мониторинг клинической картины и в случае необходимости выполнять лабораторные анализы, когда назначают профилактические дозы НМГ одновременно с пероральными антикоагулянтами, ингибиторами агрегации тромбоцитов (абсиксимаб, НПВС, ацетилсалициловая кислота в любой дозе, клопидрогель, системные глюкокортикостероиды, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан) и тромболитическими средствами.

    Особенности применения

    Препарат не разрешается вводить внутримышечно.

    Низкомолекулярные гепарины не являются взаимозаменяемыми препаратами, поскольку они отличаются молекулярной массой, удельными значениями активности против фактора Ха, дозированием. Нужно уделять внимание и придерживаться конкретных способов применения, рекомендованных для каждого из препаратов низкомолекулярных гепаринов.

    Меры предосторожности при применении.

    Кровотечение.

    Как и при лечении антикоагулянтами, может возникать кровотечение (см. раздел «Побочные реакции»). В случае возникновения кровотечения следует установить его причину и начать соответствующее лечение.

    Функция почек.

    Перед началом лечения низкомолекулярным гепарином очень важно оценить функцию почек, в частности у больных в возрасте от 75 лет, путем определения клиренса креатинина по формуле Коккрофт и последних показателей измерения массы тела.

    У пациентов мужского пола: клиренс креатинина = (140 – возраст) × масса тела/0,814 × сывороточный креатинин, где возраст выражается в годах, масса тела – в кг, а сывороточный креатинин – в мкмоль/л.

    Для пациенток эта формула должна быть скорректирована путем умножения полученного результата на 0,85.

    Если сывороточный креатинин выражается в мг/мл, полученное значение необходимо умножить на коэффициент 8,8.

    Применение НМГ в лечебных дозах противопоказано пациентам с диагностированной тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина около 30 мл/мин) (см. раздел «Противопоказания»).

    Угнетение секреции альдостерона.

    Гепарин может угнетать секрецию альдостерона надпочечниками, особенно у пациентов с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, предварительно существующим метаболическим ацидозом, повышенным уровнем калия в плазме крови, а также у пациентов, которые принимают препараты калия. Риск гиперкалиемии увеличивается с продолжительностью терапии, но обычно является обратным. У пациентов с повышенным риском этого осложнения уровень калия в плазме крови необходимо измерять до начала лечения гепарином и регулярно контролировать в дальнейшем, особенно если лечение удлиненное более 7 дней.

    Лабораторные показатели.

    • Контроль количества тромбоцитов. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ).

    Существует риск возникновения серьезной, иногда тромбогенної, гепарин-индуцированной тромбоцитопении (которая также наблюдалась при применении нефракцийного гепарина и реже - при применении НМГ) иммунного происхождения – ГИТ II типа (см. раздел «Побочные реакции»).

    За наличие такого риска необходимо определять количество тромбоцитов независимо от терапевтических показаний и дозы, применяется.

    Определение количества тромбоцитов, необходимо проводить до введения препарата или не позже чем через 24 часа после начала лечения, а затем – два раза в неделю в течение всего периода лечения.

    Если подтверждена необходимость длительного лечения в некоторых особых случаях (например, при операции на коленном суставе, во время II и III триместров беременности у женщины из группы риска (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»), следует проводить анализ на количество тромбоцитов дважды в неделю в течение первого месяца лечения (период наивысшего риска) и один раз в неделю до прекращения лечения.

    Следует заподозрить возникновения ГИТ, если количество тромбоцитов не превышает 150 000/мм3 и/или если наблюдается снижение количества тромбоцитов на 30-50 % по сравнению с предыдущим анализом крови. ГИТ развивается преимущественно с 5-го по 21-й день после начала лечения гепарином (чаще всего возникает примерно на 10 день).

    Однако у пациентов с гепарининдукованою тромбоцитопенией в анамнезе это осложнение может возникать и значительно раньше. Единичные случаи наблюдались также и после 21-го дня лечения. Следует пытаться выявить пациентов с таким анамнезом путем детального опроса перед началом лечения.

    Кроме того, риск появления рецидива при повторном применении гепарина наблюдается в течение многих лет, а иногда остается навсегда (см. раздел «Противопоказания»).

    В всех случаях возникновение ГИТ является неотложным состоянием, которое требует консультации со специалистом.

    Любое значительное уменьшение количества тромбоцитов (на 30-50 % по сравнению с начальными показателями) является предупредительным сигналом, даже если показатель не достиг критического уровня. Если наблюдается снижение количества тромбоцитов, то во всех случаях должны быть приняты такие меры:

    1) немедленное повторное проведение подсчета количества тромбоцитов для получения подтверждения;

    2) прекращение лечения гепарином, если полученные результаты подтверждают снижение количества тромбоцитов или даже указывают на ее увеличение, если другой очевидной причины этого не выявлено.

    Для проведения теста на агрегацию тромбоцитов in vitro и иммунологического исследования образец крови необходимо поместить в пробирку с цитратним раствором. Однако при таких условиях немедленные меры, которые необходимо принять, основываются не на результатах теста на агрегацию тромбоцитов in vitro или иммунологического исследования, при проведении которого возникают трудности, поскольку существует лишь несколько специализированных лабораторий, которые могут проводить такие тесты, а их результаты можно получить в лучшем случае только через несколько часов. Однако эти исследования необходимы, так как могут помочь диагностировать подобное осложнение, поскольку риск возникновения тромбоза при продолжении лечения гепарином очень высокий;

    3) профилактика или лечение тромбоэмболических осложнений, связанных с ГИТ.

    Если продолжение антикоагулянтной терапии является очень важным, гепарин следует заменить на антитромботический средство, относится к другой химической группе, например, натрия данапарид или гирудин, назначен в лечебных или профилактических дозах индивидуально для каждого пациента.

    Переход на пероральные антикоагулянты может проводиться только после того, как количество тромбоцитов вернулось к норме, поскольку существует при применении пероральных антикоагулянтов риск ухудшения течения тромбоза.

    • Замена гепарина на пероральные антикоагулянты.

    Следует проводить более интенсивный клинический мониторинг и лабораторные исследования (протромбиновое время, выраженное через международное нормализованное соотношение (МНС) или контролировать эффекты, вызванные пероральными антикоагулянтами.

    Поскольку существует определенный промежуток времени, пока пероральный антикоагулянт достигнет максимума своего действия, следует продолжать введение гепарина в постоянной дозе столько, сколько нужно, чтобы МЧС в двух последовательно выполненных анализах оставалось в необходимых терапевтических пределах.

    • Мониторинг антифактор-Ха активности.

    Большинство клинических исследований, которые показали эффективность НМГ, были проведены с применением доз, рассчитанных в зависимости от массы тела больного и без специального мониторинга лабораторных показателей, поэтому полезность проведения лабораторных исследований с целью оценки эффективности НМГ пока не определена. Однако мониторинг анти-Ха активности может быть полезным для уменьшения риска возникновения кровотечения в определенных клинических ситуациях, которые зачастую связаны с риском передозировки.

    Эти ситуации преимущественно касаются лечебных показаний к применению НМГ и возникают из-за дозы, которые вводятся пациентам с:

    • легкой и умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина – примерно 30-60 мл/мин, рассчитанный по формуле Коккрофт). Поскольку НМГ выводится в основном с мочой, в отличие от стандартного нефракционованого гепарина, в случае любой почечной недостаточности может возникать относительная передозировка. Тяжелая почечная недостаточность является противопоказанием к применению НМГ в лечебных дозах (см. раздел «Противопоказания»);
    • значительными отклонениями массы тела от нормы (очень малая масса тела и даже кахексия, ожирение);
    • кровотечениями невыясненной этиологии.

    В отличие от этого мониторинг лабораторных показателей не рекомендован при применении профилактических доз, если НМГ применять согласно терапевтических рекомендаций (в частности относительно продолжительности лечения) или во время проведения гемодиализа.

    Чтобы выявить возможной кумуляции гепарина при повторном введении препарата, рекомендовано в случае необходимости проводить забор крови в момент наивысшей активности препарата (основываясь на имеющихся данных), то есть примерно через 4 часа после проведения третьей инъекции, если лекарственное средство вводить в виде подкожных инъекций 2 раза в сутки.

    Вопрос о проведении повторных исследований анти-Ха активности с целью определения уровней гепарина в крови, например, через каждые 2 или 3 дня, следует решать индивидуально, в зависимости от результатов предыдущего исследования. Следует также рассмотреть возможность корректировки дозы НМГ.

    Анти-Ха активность, что наблюдается, зависит от вида НМГ и режимов дозирования.

    По информации, основывается на существующих данных, среднее значение (± стандартное отклонение), которое наблюдалось через 4 часа после 7-й инъекции эноксапарина в дозе 100 анти-Ха МЕ/кг/инъекцию два раза в сутки, составляло 1,2 ± 0,17 анти-Ха МЕ/мл.

    Это среднее значение было рассчитано в клинических исследованиях, во время которых изучение анти-Ха активности проводилось хромогенним (амидолитичним) методом.

    • Контроль активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

    Некоторые НМГ вызывают умеренное увеличение показателя АЧТВ. Поскольку клиническое значение этого теста не установлено, нет необходимости проводить мониторинг лечения с его учетом.

    Спинальная/эпидуральная анестезия у пациентов, получающих профилактическое лечение НМГ.

    • Как и другие антикоагулянты НМГ при применении во время спинальной/эпидуральной анестезии редко случаях могут приводить к возникновению гематомы спинного мозга и долговременного или постоянного паралича.

    Риск спинальной гематомы выше в случае эпидуральной анестезии с применением катетера по сравнению со спинальной анестезией.

    Риск этих редких явлений может возрастать при длительном послеоперационном использовании эпидуральных катетеров.

    Если врач принимает решение о назначении антикоагулянтов на фоне проведения эпидуральной/спинальной анестезии, необходимо соблюдать чрезвычайной бдительности и осуществлять частый контроль для выявления любых признаков и симптомов неврологических нарушений, таких как боль по срединной линии спины, нарушения чувствительных и двигательных функций (онемение или слабость нижних конечностей), дисфункция кишечника и/или мочевого пузыря. Пациентов необходимо проинструктировать о необходимости сообщать своему врачу о возникновении в них каких-либо из вышеназванных признаков или симптомов. Если подозреваются признаки или симптомы спинальной гематомы, необходимо начать неотложные диагностические и лечебные мероприятия, в том числе вмешательства по декомпрессии спинного мозга.

    • Если предоперационное лечение НМГ является необходимым (пациенты, долгое время прикованные к постели, травма) и если польза от местной/региональной спинальной анестезии была тщательно взвешена, пациентам, которые получили перед операцией инъекции НМГ, может вести себя такая анестезия при условии, что между инъекцией гепарина и спинальной анестезией прошло не менее 12 часов.

    Рекомендуется тщательный мониторинг неврологического статуса пациента, помня о риск гематомы спинного мозга.

    Почти у всех пациентов профилактическое лечение НМГ можно начинать через 6-8 часов после анестезии или удаления катетера, с контролем неврологического статуса.

    Особенно осторожными следует быть при одновременном лечении другими препаратами, которые могут влиять на систему гемостаза (в том числе нестероидными противовоспалительными средствами, ацетилсалициловой кислотой).

    Ситуации, которые сопровождаются определенным риском.

    Контроль за проведением лечения необходимо повысить в таких случаях:

    • печеночная недостаточность;
    • язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта или любое другое органическое поражение с вероятностью возникновения кровотечения;
    • сосудистое хориоретинальне заболевания;
    • после хирургического вмешательства на головном и/или спинном мозге;
    • поясничная (люмбальная) пункция, поскольку существует риск внутренней спинномозговой кровотечения, если возможно, проведение пункции следует отложить;
    • при одновременном приеме других лекарств, которые влияют на гемостаз (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

    Хотя концентрации разных низкомолекулярных гепаринов выражают в международных единицах (МЕ) анти-Xa активности, их эффективность связана не только с их анти-Xa активностью. Замена одного режима дозирования НМГ на другой может быть опасной, поскольку каждый режим был опробован в специальных клинических исследованиях. Поэтому необходима большая осторожность и соблюдение инструкций для применения каждого препарата.

    Предостережение.

    Риск кровотечения.

    Следует придерживаться рекомендуемых режимов дозирования (дозировки и продолжительность лечения).

    Несоблюдение этих рекомендаций может привести к возникновению кровотечения, особенно у больных из группы повышенного риска (пациенты пожилого возраста, больные с почечной недостаточностью).

    Случаи серьезного кровотечения наблюдались:

    • у пациентов пожилого возраста, в частности вследствие возрастного ухудшения функции почек;
    • у пациентов с почечной недостаточностью;
    • если масса тела составляет менее 40 кг;
    • если терапия проводится дольше рекомендованного срока лечения, который составляет 10 дней;
    • при невыполнении терапевтических рекомендаций, в частности касающихся продолжительности лечения и коррекции лечебных доз с учетом массы тела;
    • при одновременном приеме других лекарств (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными

    средствами и другие виды взаимодействий»).

    Инъекции эноксапарина, как и любого другого антикоагулянта, необходимо применять с осторожностью при состояниях, для которых свойственна повышенная вероятность возникновения кровотечений, таких как нарушения гемостаза, наличие пептической язвы в анамнезе, недавно перенесенный ишемический инсульт, неконтролируемая артериальная гипертензия, диабетическая ретинопатия, недавно перенесенное нейрохирургическое или офтальмологическое хирургическое вмешательство.

    В любом случае необходимо тщательно контролировать состояние пациентов пожилого возраста и/или больных с почечной недостаточностью, а также если лечение длится более 10 дней.

    Анализ на определение анти-Ха активности в некоторых случаях может быть полезным для выявления кумуляции препарата (см. раздел «Особенности применения»).

    Риск возникновения гепарин - индуцированной тромбоцитопении (ГИТ).

    Если у пациента, который получает НМГ (в лечебных или профилактических дозах) возникнет тромбоемболичне осложнения:

    • ухудшение течения тромбоза, лечение которого проводится;
    • флебит;
    • тромбоэмболия легочной артерии;
    • острая ишемия нижних конечностей;
    • или даже инфаркт миокарда или ишемический инсульт,

    всегда следует помнить о вероятности возникновения ГИТ и немедленно определить количество тромбоцитов (см. раздел «Особенности применения»).

    Процедуры реваскуляризации коронарных артерий.

    Для ограничения риска развития кровотечения у пациентов, которым проводится ангиопластика коронарных артерий с целью лечения нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без зубца Q или острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, следует строго придерживаться рекомендованных интервалов между введениями эноксапарина. Важное значение имеет достижение гемостаза в месте инъекции после проведения ангиопластики коронарных артерий. В случае применения специальных средств закрытия сосуда (гемостатических устройств) следует немедленно удалить проводник. В случае осуществления ручной компрессии проводник необходимо удалить через 6 часов после последнего подкожного/внутривенного введения эноксапарина. При продолжении лечения с применением эноксапарина следующую инъекцию следует осуществлять не ранее чем через 6-8 часов после удаления проводника. Необходимо следить за местом пункции кожи на наличие каких-либо признаки кровотечения или гематомы.

    Наличие механических клапанов сердца из искусственных материалов.

    Применение эноксапарина для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов, которые имеют механические искусственные клапаны сердца, специально не исследовалось.

    Однако у пациентов с протезованими клапанами сердца, которые получали эноксапарин для профилактики тромбоэмболических осложнений, в отдельных случаях наблюдался тромбоз.

    Беременные женщины.

    В клиническом исследовании с участием беременных женщин с механическими искусственными клапанами сердца, которые получали эноксапарин в дозе 100 анти-Xa МЕ/кг дважды в сутки с целью снижения риска тромбоэмболических осложнений, у 2-х из 8-ми женщин развился тромбоз, который привел к обструкции клапана и летальному исходу матери и ребенка. Также в период послерегистрационного надзора поступали единичные случаи тромбоза у беременных женщин с протезованими клапанами сердца, которые получали эноксапарин для профилактики тромбоэмболических осложнений. Таким образом, риск тромбоэмболических осложнений у этих пациентов может быть выше.

    Кровотечения у людей пожилого возраста.

    У людей пожилого возраста не отмечается повышенной тенденции к кровотечениям в рамках профилактического диапазона доз. Пациенты пожилого возраста (особенно пациенты в возрасте от 80 лет) могут находиться в группе повышенного риска возникновения осложнений, связанных с кровотечениями в терапевтическом диапазоне доз. При лечении острого инфаркта миокарда с елевациєю сегмента ST увеличение явлений кровотечений отмечалось у пациентов в возрасте от 65 до 75 лет, указывая на то, что эти пациенты могут попадать в группу особого риска кровотечений. Рекомендуется тщательный клинический мониторинг.

    Почечная недостаточность.

    Пациенты с почечной недостаточностью подпадают под увеличенный влияние эноксапарина, что повышает риск кровотечений. Поскольку влияние эноксапарина существенно повышается у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин) рекомендуется коррекция дозы в терапевтическом и профилактическом диапазоне доз. Хотя нет рекомендаций относительно коррекции дозы у пациентов с почечной недостаточностью средней (клиренс креатинина 30-50 мл/мин) и легкой степени (клиренс креатинина 50-80 мл/мин), рекомендуется проводить тщательный клинический мониторинг. При лечении острого инфаркта миокарда с елевациєю сегмента ST данные у пациентов с уровнями креатинина выше 220 и 175 мкмоль/л для мужчин и женщин соответственно ограничены.

    Низкая масса тела.

    У женщин с низкой массой тела (<45 кг) и мужчин с низкой массой тела (<57 кг) отмечался увеличенный влияние эноксапарина в профилактическом диапазоне доз (не корректировались в соответствии с массы тела), что может привести к высокому риску возникновения кровотечений. Таким образом, рекомендуется проводить тщательный клинический мониторинг этих пациентов.

    Мониторинг.

    Оценка риска и клинический мониторинг являются лучшими предикторами риска потенциальных кровотечений. Обычно нет необходимости в обычном мониторинга активности анти-Ха. Тем не менее, мониторинг анти-Ха активности можно рассматривать у тех пациентов, которые получают НМГ, а также имеют повышенный риск кровотечений (например, у пациентов с почечной недостаточностью, пациентов пожилого возраста и пациентов с пограничными значениями массы тела) или активного кровотечения.

    Лабораторные анализы.

    В дозах, используемых для профилактики венозной тромбоэмболии, эноксапарин натрия не влиял существенно ни на время кровотечения и общие анализы свертываемости крови, ни на агрегацию тромбоцитов или на связывание фибриногена с тромбоцитами. В высоких дозах может появляться увеличение АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) и АЧЗ (активированное время свертывания). Увеличение АЧТВ и АЧЗ не коррелирует линейно с увеличенной антитромботичною активности эноксапарина натрия и таким образом не является подходящим и достоверным для мониторинга активности эноксапарина натрия.

    Применение в период беременности или кормления грудью

    Для дозировок 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 20 мг; 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 40 мг

    Беременность.

    Профилактическое лечение в i триместре.

    Сейчас существует недостаточно клинических данных, на основании которых можно было бы оценить возможные тератогенные или фетотоксични эффекты эноксапарина при его профилактическом применении во время И триместра беременности.

    Поэтому в качестве предупредительного мероприятия эноксапарин желательно не назначать с профилактической целью беременным во время i триместра.

    Если планируется эпидуральная анестезия, профилактическое лечение гепарином в случае возможности следует прекратить не позднее чем за 12 часов перед анестезией.

    Профилактическое лечение во II и III триместрах.

    Из тех ограниченных данных, которые существуют в настоящее время в отношении клинического применения эноксапарина в ИИ и ИИИ триместрах беременности, неизвестно о каких-либо тератогенные или фетотоксични эффекты эноксапарина в профилактических дозах. Однако, чтобы оценить его влияние в этих условиях, должны быть проведены дополнительные исследования.

    Поэтому возможность профилактического лечения эноксапарином в ИИ и ИИИ триместрах беременности следует рассматривать только в случае необходимости.

    Если планируется эпидуральная анестезия, профилактическое лечение гепарином при возможности следует прекратить не позднее чем за 12 часов перед анестезией.

    Для дозировок 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 60 мг;

    8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 80 мг

    Имеющихся клинических данных недостаточно для того, чтобы выявить возможную способность эноксапарина вызывать пороки развития или оказать фетотоксичний влияние при его введении в лечебных дозах в период беременности, так как мера пресечения применять лечебные дозы эноксапарина в период беременности не рекомендуется.

    Ни в коем случае нельзя проводить спинальну или эпидуральную анестезию больным, которые получают лечение препаратами НМГ.

    Кормление грудью.

    Поскольку абсорбция в желудочно-кишечном тракте новорожденных является невозможной в принципе, лечение эноксапарином не является противопоказанным женщинам, которые кормят ребенка грудью.

    Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами

    Прием препарата не влияет на способность управлять автотранспортным средством и работать с механизмами. Однако следует быть осторожными, учитывая возможные побочные реакции (см. раздел «Побочные реакции»).

    Способ применения и дозы

    1 мг (0,01 мл) эноксапарина натрия соответствует примерно 100 единицам активности анти-Ха МЕ. Фленокс® следует вводить подкожно при профилактическом и лечебном применении за исключением следующих случаев:

    • применение препарата для антикоагуляции в практике гемодиализа;
    • лечение пациентов с инфарктом миокарда с елевациєю сегмента ST, которым необходимо внутривенное болюсное введение.

    Фленокс® не разрешается вводить внутримышечно. Препарат рекомендован к применению только взрослым пациентам.

    Техника подкожного введения. Заполненные производителем шприце готовы к непосредственному использованию. В случае необходимости дозу препарата Фленокс® можно откорректировать в зависимости от массы тела пациента. Для этого в случае необходимости перед проведением инъекции из шприца нужно удалить лишнее количество препарата. Если в удалении излишнего количества препарата необходимости нет, то во избежание потери препарата устранять воздушные пузырьки из шприца перед инъекцией не нужно.

    Подкожную инъекцию препарата Фленокс® лучше выполнять, когда пациент находится в лежачем положении. Вводить препарат в подкожно-жировую ткань передньобичної или задньобичної поверхности брюшной стенки, чередуя правый и левый бок, используя разные места для каждой инъекции. Иглу нужно ввести на всю длину вертикально в толщу складки кожи, а не под углом к ней, образованной между большим и указательным пальцами. Складку кожи нужно удерживать на протяжении всего введения инъекции. Нельзя тереть место инъекции после введения.

    Техника внутривенного (болюсного) введения/применения препарата Фленокс® для лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

    Лечение начинать с внутривенной болюсной инъекции, после чего немедленно проводить подкожную инъекцию. Для проведения внутривенного болюса с заполненного производителем градуированного шприца с препаратом Фленокс®, содержащий 40 мг (0,4 мл; 4000 анти-Ха МО), 60 мг (0,6 мл; 6000 анти-Ха МО) или 80 мг (0,8 мл; 8000 анти-Ха МО), необходимо удалить лишнее количество препарата, чтобы в шприце осталась доза 30 мг (0,3 мл; 3000 анти-Ха МО).

    Эту дозу препарата Фленокс® вводить в трубку системы для внутривенного введения растворов. Не допускается смешивание или одновременное введение препарата с другими лекарственными средствами. Для удаления остатков других лекарственных средств, а следовательно, и для предупреждения их смешивания с препаратом Фленокс® перед проведением внутривенной болюсной инъекции препарата Фленокс® и после него систему необходимо промыть достаточным количеством 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Фленокс® можно безопасно вводить в 0,9 % растворе натрия хлорида или в 5 % растворе глюкозы.

    В условиях стационара препарат Фленокс® можно применять для:

    • получения дозы 1 мг/кг (100 анти-Ха МЕ/кг) для первой подкожной инъекции, которую необходимо провести вслед за внутривенной болюсною инъекцией, а также последующих доз 1 мг/кг (100 анти-Ха МЕ/кг), которые необходимо вводить подкожно каждые 12 часов;
    • получения дозы 0,3 мг/кг (30 анти-Ха МЕ/кг) для внутривенного болюсного введения больным, которым проводят дальнейшую коронарную ангиопластику.

    На протяжении всего периода лечения следует регулярно контролировать количество тромбоцитов, поскольку существует риск возникновения гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ).

    Профилактика венозной тромбоэмболии при хирургических вмешательствах, которые сопровождаются умеренным и высоким тромбогенним риском.

    Как общее правило, эти рекомендации касаются хирургических процедур, которые проводятся под общей анестезией.

    В случае спинальной и эпидуральной анестезии необходимо взвесить пользу от введения эноксапарина перед операцией и теоретически повышенный риск развития спинальной гематомы (см. раздел «Особенности применения»).

    • Схема введения. Препарат Фленокс® вводить 1 раз в сутки подкожно.
    • Доза. Дозу следует определять на основе оценки риска, который имеет конкретный пациент, и вида хирургического вмешательства.

    Хирургические операции, сопровождающиеся умеренным риском тромбообразования.

    Во время операции, которые сопровождаются умеренным риском тромбообразования, и у пациентов, не имеющих высокого риска тромбоэмболии, эффективная профилактика обеспечивается ежедневным введением препарата Фленокс® в дозе 20 мг (0,2 мл; 2000 анти-Ха МЕ). Режим дозирования, который был исследован, предусматривает введение первой инъекции за 2 часа до операции.

    Хирургические операции, которые сопровождаются высоким риском тромбообразования.

    Операции на тазобедренном, коленном суставах.

    Доза препарата Фленокс® составляет 40 мг (0,4 мл; 4000 анти-Ха) один раз в сутки.

    Режим дозирования, который был исследован, предусматривает введение первой инъекции 4000 анти-Xa МЕ (полная доза) за 12 часов перед операцией или первой инъекции 2000 анти-Xa МЕ (половина дозы) за 2 часа перед операцией.

    Другие ситуации.

    Если существует повышенный риск венозной тромбоэмболии, связанный с видом хирургического вмешательства (особенно при онкологических операциях) и/или с анамнезом пациента (если он перенес случаи венозной тромбоэмболии), следует вводить такую же профилактическую дозу, как и при ортопедических операциях с высоким риском, таких как операции на тазобедренном, коленном суставах.

    • Продолжительность лечения.

    Лечение НМГ следует продолжать вместе с наложением обычных компрессионных эластичных повязок на ноги, пока пациент сможет полноценно и активно передвигаться:

    • при общих операционных вмешательствах лечение НМГ должно продолжаться менее 10 дней, пока у пациента существует риск развития венозной тромбоэмболии (см. раздел «Особенности применения»);
    • была установлена терапевтическая польза профилактического лечения эноксапарином в дозе 4000 анти-Xa МЕ/сутки в течение 4-5 недель после операции на коленном суставе;
    • если пациент все еще имеет риск венозной тромбоэмболии после рекомендованной продолжительности лечения, следует рассмотреть возможность продолжения профилактической терапии, в частности введение пероральных антикоагулянтов.

    Следует отметить, что клиническая польза продолжительного лечения низкомолекулярными гепаринами или пероральными антикоагулянтами не исследовалась.

    Профилактика тромбоза глубоких вен у пациентов, находящихся на постельном режиме в связи с острыми терапевтическими заболеваниями.

    Рекомендуемая доза препарата Фленокс® составляет 40 мг (0,4 мл; 4000 анти-Ха МЕ) 1 раз в сутки подкожно. Фленокс® назначать минимум на 6 дней, длительность лечения – не более 14 дней. Если риск возникновения венозной тромбоэмболии все еще сохраняется, следует проводить длительное профилактическое лечение с применением пероральных антикоагулянтов.

    Профилактика тромбообразования в экстракорпоральном контуре кровообращения при проведении гемодиализа.

    Препарат вводить внутрисосудисто (в внутриартериальный катетер или диализный контур).

    Для больных, получающих повторные сеансы гемодиализа, профилактика свертывания крови в екстраренальний системе очистки крови обеспечивается введением начальной дозы 100 анти-Xa МЕ/кг в внутриартериальный катетер или диализный контур в начале сеанса.

    Эта доза вводится внутрисосудисто в виде однократной болюсной инъекции. Антикоагулянтного эффекта этой дозы, как правило, достаточно для проведения сеанса гемодиализа, которая длится 4 часа или меньше. Она может затем корректироваться с учетом значительных индивидуальных колебаний ответы.

    Максимальная рекомендуемая доза составляет 100 анти-Xa МЕ/кг.

    Для гемодиализних пациентов из группы высокого риска кровотечения (особенно при диализе в пре - и постоперативном периоде) или с активным кровотечением, во время сеансов диализа можно применять дозу 50 анти-Xa МЕ/кг (двойной сосудистый доступ) или 75 анти-Xa МЕ/кг (один сосудистый доступ).

    Лечение диагностированного тромбоза глубоких вен, который сопровождается или не сопровождается тромбоэмболией легочной артерии и не имеет тяжелых клинических симптомов.

    Любое подозрение на возникновение тромбоза глубоких вен следует немедленно подтвердить при помощи соответствующих методов исследования.

    Дозировка.

    Фленокс® назначать подкожно 2 раза в сутки в дозе 100 анти-Ха МЕ/кг каждые 12 часов.

    У пациентов с массой тела более 100 кг и менее 40 кг коррекция дозы НМГ не изучалась. НМГ может быть менее эффективным у пациентов с массой тела больше 100 кг и приводить к повышенному риску возникновения кровотечения у пациентов с массой тела менее 40 кг. Поэтому необходимо тщательно контролировать клиническое состояние этих пациентов.

    Продолжительность лечения тромбоза глубоких вен.

    При лечении с применением низкомолекулярного гепарина следует как можно скорее перейти на прием пероральных антикоагулянтов, если противопоказания отсутствуют. Продолжительность лечения НМГ не должна превышать 10 дней, включая время, необходимое для достижения пероральными коагулянтами равновесного состояния, за исключением тех случаев, когда трудно достичь равновесного состояния. Поэтому терапию пероральными антикоагулянтами следует начинать как можно раньше.

    Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q.

    Рекомендованная разовая доза препарата Фленокс® составляет 1 мг/кг (100 анти-Ха МЕ/кг) подкожно через каждые 12 часов; одновременно назначать ацетилсалициловую кислоту перорально (рекомендованные дозы от 75 до 325 мг перорально после начальной нагрузочной дозы 160 мг).

    Продолжительность лечения – минимум 2-8 суток, до клинической стабилизации состояния пациента.

    Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в комбинации с тромболитическим средством у больных, которым проводят дальнейшую коронарную ангиопластику, а также у больных, которым эту процедуру не проводят.

    Начальную внутривенную болюсну инъекцию препарата Фленокс® проводить в дозе 30 мг (0,3 мл; 3000 анти-Ха МЕ). После чего подкожно вводить 1 мг/кг (100 анти-Ха МЕ/кг) в течение 15 минут, затем каждые 12 часов (для первых двух подкожных инъекций максимальная суммарная доза составляет 10000 анти-Ха МЕ).

    Первую дозу препарата Фленокс® следует вводить в любое время за 15 минут до или через 30 минут после начала тромболитической терапии.

    Рекомендуемая продолжительность лечения составляет 8 дней или пока пациента не выпишут из стационара, если госпитализация длится менее 8 дней.

    Сопутствующая терапия: после появления симптомов следует как можно скорее начинать прием ацетилсалициловой кислоты и продолжать в дозе 75-325 мг в день в течение не менее 30 дней, если не показано иначе.

    Больные, которым проводят коронарную ангиопластику:

    • если со времени последнего подкожного введения препарата Фленокс® до раздувания баллона прошло менее 8 ч, дополнительное введение препарата не требуется;
    • если со времени последнего подкожного введения препарата Фленокс® до раздувания баллона прошло более 8 часов, необходимо провести внутривенную болюсну инъекцию 0,3 мг/кг (30 анти-Ха МЕ/кг) препарата Фленокс®. Для обеспечения точности объемов, вводимых инъекционно, рекомендуется развести препарат до 300 анти-Ха МЕ/мл (0,3 мл (3000 анти - Ха МЕ) развести в 10 мл растворителя (0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы)) (см. таблицу).

    Объемы, необходимые для инъекционного введения, когда разведение осуществляется для больных, которым проводится коронарная ангиопластика

    Масса тела, кг
    Необходимая доза, анти-Ха МО
    Объем, необходимый для инъекционного введения, при разведении до 300 МЕ/мл (то есть 0,3 мл (3000 анти-Ха МЕ) препарата Фленокс®, разведенные в 10 мл растворителя)), мл
    45
    1350
    4,5
    50
    1500
    5
    55
    1650
    5,5
    60
    1800
    6
    65
    1950
    6,5
    70
    2100
    7
    75
    2250
    7,5
    80
    2400
    8
    85
    2550
    8,5
    90
    2700
    9
    95
    2850
    9,5
    100
    3000
    10

    Пациентам старше 75 лет, которые находятся на лечении по поводу острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, начальную внутривенную болюсну инъекцию не проводят. Каждые 12 часов им следует подкожно вводить дозу 0,75 мг/кг (75 анти-Ха МЕ/кг) (только для первых двух инъекций максимальная суммарная доза составляет 75 мг (7500 анти-Ха МЕ).

    Дети

    Из-за отсутствия соответствующих данных не рекомендуется применять НМГ в педиатрической практике.

    Передозировка

    Случайная передозировка при подкожном введении больших доз низкомолекулярного гепарина может привести к геморрагическим осложнениям.

    В случае кровотечения для лечения некоторых больных можно применять протамина сульфат, учитывая следующие факторы:

    • эффективность протамина намного ниже, чем эффективность, зарегистрированная при передозировках нефракционованого гепарина;
    • через побочные реакции (включая анафилактический шок) следует тщательно взвесить соотношение риск/польза для протамина сульфата.

    Нейтрализацию гепарина осуществлять с помощью медленного внутривенного введения протамина (сульфат или гидрохлорид).

    Необходимая доза протамина зависит:

    • от введенной дозы гепарина (100 протигепаринових единиц протамина нейтрализуют активность 100 анти-Ха МЕ низкомолекулярного гепарина), если с момента введения эноксапарина натрия прошло не более 8 часов;
    • от времени, прошедшего с момента введения гепарина:
    • возможное введение инфузии 50 протигепаринових единиц протамина на 100 анти-Ха МЕ эноксапарина натрия, если с момента введения эноксапарина натрия прошло более 8 часов или если будет потребность во второй дозы протамина;
    • если с момента инъекции эноксапарина натрия прошло более 12 часов, нет необходимости вводить протамин.

    Эти рекомендации касаются больных с нормальной почечной функцией, которые получают повторные дозы.

    Однако невозможно полностью нейтрализовать анти-Ха активность. Более того, нейтрализация может иметь временный характер из-за особенности абсорбции низкомолекулярного гепарина и в результате может возникнуть необходимость распределить общую рассчитанную дозу протамина на несколько инъекций (2-4) для введения в течение 24 часов.

    После попадания низкомолекулярного гепарина в желудок тяжелые осложнения маловероятны даже при больших количествах (таких случаев зарегистрировано не было) через незначительное желудочное и кишечное всасывание лекарственного средства.

    Побочные реакции

    Были зарегистрированы случаи значительных геморрагических осложнений, некоторые из них были летальными. Наблюдались внутричерепные и ретроперитонеальные кровоизлияния. Также регистрировались случаи геморрагических осложнений (кровотечения), таких как гематома, екхимоз в местах, отличных от места инъекции, гематома раны, гематурия, носовое кровотечение, желудочно-кишечное кровотечение.

    Геморрагические проявления, главным образом связанные:

    • с сопутствующими факторами риска: органическими поражениями со склонностью к кровотечению и определенными комбинациями лекарственных средств (см. раздел «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»), возрастом, почечной недостаточностью, низкой массой тела;
    • ;с несоблюдением терапевтических рекомендаций, в частности касающихся продолжительности лечения и корректирования дозы согласно массе тела (см. раздел «Особенности применения»).

    Зарегистрированы случаи спинальной гематомы после введения низкомолекулярного гепарина во время спинальной анестезии, анальгезии или эпидуральной анестезии.

    Эти побочные реакции вызывали неврологические изменения различной степени тяжести, в том числе длительный и постоянный паралич (см. раздел «Особенности применения»).

    После подкожного введения возможно образование гематомы на месте введения инъекции. Были зарегистрированы случаи боли в месте инъекции, других реакций, включая раздражение, отек в месте инъекции, гиперчувствительность, воспаление и образование узелков. Этот риск возрастает, если нарушается рекомендуемая техника проведения инъекции или применяются несоответствующие средства для ее проведения. Воспалительные узелки в месте инъекции, которые проходят через несколько дней, могут возникать вследствие воспаления. Однако это не требует прекращения терапии.

    Зарегистрировано тромбоцитопению. Существует два ее типа:

    • тип И, то есть наиболее распространенные случаи, обычно умеренной степени (количество тромбоцитов более 100000/мм3), появляются на ранних этапах (до 5-го дня) и не требуют прекращения лечения;
    • тип II, то есть нечастые случаи тяжелой имуноалергичної тромбоцитопении – гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) с тромбозом; в некоторых случаях тромбоз был осложненный инфарктом органа или ишемией конечностей. Ее распространенность мало исследована (см. раздел «Особенности применения»).

    Возможно бессимптомное и обратимое повышение уровня тромбоцитов.

    Зарегистрированы случаи некроза кожи при применении гепаринов. Им может предшествовать появление пурпуры или инфильтрованих и болезненных эритематозных пятен. В таких случаях следует немедленно прекратить терапию.

    Возникали проявления системных аллергических реакций (анафилактические/анафилактоидные реакции) или реакций со стороны кожи (крапивница, зуд, эритема, буллезные высыпания), которые в определенных случаях могли приводить к прекращению лечения.

    Как и с нефракционованими гепаринами, не исключена возможность развития остеопороза при удлинении срока лечения.

    Нефракционовани гепарины могут вызывать гипоальдостеронизм, который приводит к увеличению плазменных уровней калия. Может возникнуть клинически значимая гиперкалиемия, особенно у пациентов с хронической почечной недостаточностью и сахарным диабетом.

    Кратковременное повышение уровней трансаминаз.

    Сообщалось о нескольких случаях развития гиперкалиемии.

    Наблюдались случаи васкулита, связанного с повышенной чувствительностью кожи.

    Наблюдалась гипереозинофилия отдельно или одновременно с кожными реакциями, которая приводила к прекращению лечения.

    Срок годности

    2 года.

    Не применять препарат после окончания срока годности, указанного на упаковке

    Условия хранения

    Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C. Не замораживать.

    Хранить в недоступном для детей месте.

    Несовместимость

    Не смешивать с другими лекарственными средствами.

    Упаковка

    По 0,2 мл, 0,4 мл, 0,6 мл или 0,8 мл в шприце.

    По 1 шприцу в блистере. По 1, 2 и 10 блистеров (с препаратом активностью 2000 анти-Ха МЕ, 4000 анти-Ха МЕ, 6000 анти-Ха МЕ) и по 1 и 2 блистера (с препаратом активностью 8000 анти - Ха МЕ), вложенных в пачку.

    По 2 шприца в блистере. По 1 и 5 блистеров (с препаратом активностью 2000 анти-Ха МЕ, 4000 анти-Ха МЕ, 6000 анти-Ха МЕ) и по 1 блистеру (с препаратом активностью 8000 анти - Ха МЕ), вложенных в пачку.

    Категория отпуска

    По рецепту.

    Производитель

    ПАО «Фармак».

    Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности

    Украина, 04080, г. Киев, вул. Фрунзе, 63.

     

    Внимание! Текст описания препарата "Фленокс раствор для инъекций по 0,6 мл (6000 анти-ха мо) в шприце №10" предоставлен для общей информации и ознакомления и является упрощённым вариантом официальной аннотации к лекарству. Перед приобретением и использованием препарата обязательно обратитесь к врачу и получите профессиональные рекомендации. Данный текст размещён на портале сугубо для ознакомительных целей и не может служить основанием для самолечения. Только врач может выносить решение о назначении того или иного лекарства, определять дозу и график приёма.

    Оставить комментарий может только зарегестрированный пользователь (Войти и Регистрация)

    Вы будете первым кто оставил комментарий к этой записи
    Top